王蕊

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤免疫与生物治疗重点实验室,天津 300060)



HLA半相合异基因造血干细胞治疗致毛细血管渗漏综合征的护理

王蕊

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤免疫与生物治疗重点实验室,天津 300060)

报告1例HLA半相合异基因造血干细胞治疗致毛细血管渗漏综合征的护理。将动态监测生命体征，肺通气的关注、24 h出入量的准确记录、基础护理的严格把关、饮食指导的充分重视及耐心的心理疏导作为护理重点，实施全程监护，最终患者病情明显好转后出院。

HLA半相合； 异基因造血干细胞治疗； 毛细血管渗漏综合征； 护理

HLA haploidentical; Allogeneic hematopoietic stem cell therapy; Capillary leak syndrome; Nursing

生物治疗已成为继手术、放疗、化疗之后的第四种恶性肿瘤治疗模式。利用体外经过大剂量IL-2短期活化的亲缘间HLA半相合(供、受者在实验室HLA-A/-B/-DR 6个位点检测中至少有3个位点相合)异基因造血干细胞，对晚期转移性肿瘤患者进行治疗，有明显的抗肿瘤活性，并且耐受性良好，为晚期难治性肿瘤患者提供了一条新的治疗途径[1]。毛细血管渗漏综合征(Capillary leak syndrome CLS )是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性疾病，血浆迅速从血管渗透到组织间隙，出现进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压降低，严重时可发生多器官功能衰竭[2]。HLA半相合异基因造血干细胞治疗在我科开展已近十年，临床常见寒战、高热、过敏的不良反应，罕见毛细血管渗漏综合征的发生。 2015年9月我科收治1例晚期小肠癌多发转移患者，应用HLA半相合异基因造血干细胞治疗后出现毛细血管渗漏综合征，经过精心的治疗与护理，患者康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，65岁，主因小肠癌，曾于外院行手术治疗和化疗，效果不佳，近期查体示腹腔转移、多发肝转移，为行进一步治疗，于2015年9月22日入住我科。查体：体温36.5 ℃,脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压122/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体质量57 kg，意识清楚，自主合作体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，心音有力，腹部手术瘢痕愈合良好，移动性浊音阴性，右上臂贵要静脉留置PICC导管，臂围22 cm，双下肢无水肿。否认食物、药物过敏史。入院后完善各项检查白蛋白34.3 g/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白105 g/L,血小板116×109/L，行营养支持治疗，考虑到上一次化疗副作用较大，经患者及家属知情同意后，9月23日患者女儿与患者行HLA配型检测，9月26日予患者吉西他滨加环磷酰胺化疗，供者HLA配型检测与受者呈半相合，遂予供者Q12 h注射重组人粒细胞刺激因子300 μg动员骨髓，9月28日、29日患者行异基因造血干细胞治疗，9月30日予NS 500 mL加重组人白介素-2 100万U静脉输入，10月1日患者血生化检查示白蛋白27.9 g/L，予白蛋白输入，10月2日患者血常规回报血小板46×109/L，予重组人白介素-2 1.5 mg皮下注射，患者主诉心悸、胸闷、气促，四肢及全身肿胀，予利尿剂对症治疗，10月4日患者出现心悸、胸闷、气促、四肢及全身肿胀加重，立即予吸氧3 L/min，心电监护监测生命体征示：血压90/55 mmHg,SpO283%，心率127次/min,呼吸25次/min，查BNP 5 058 pg/mL，血小板39×109/L，测患者体质量为60 kg，较前增加3 kg，测PICC侧上肢臂围为24 cm，查床旁胸片示：双侧胸腔积液，结合患者症状、体征、实验室检查结果，医生考虑诊断为CLS。遵医嘱予强心利尿、地塞米松等对症处理，留置左、右胸引管排出黄水样液体1 000 mL,后液体逐日减少，于10月13日拔除胸引管，10月16日病情好转出院。

2 护理

2.1 做好预处理，严密观察患者细胞回输的不良反应 在异基因造血干细胞回输的过程中，严格按照无菌技术原则执行操作规范，由具有专业资质的专科护士全程护理，该患者第1天回输过程中出现寒战、高热，体温最高达38.4 ℃，遵医嘱予地塞米松5 mg入壶，暂停异基因造血干细胞回输，40 min后患者寒战症状消失，体温37.6 ℃，遵医嘱继续行细胞回输，30滴/min慢滴维持，观察患者反应情况，30 min后患者未再出现不良反应，遵医嘱调节滴速为40滴/min直至回输完毕。回输后仍要警惕患者寒战、高热、过敏、移植物抗宿主病、CLS等严重不良反应的发生。

2.2 密切监测患者的病情变化 动态监测患者生命体征的变化，及时发现了患者体温升高、血压下降、血氧饱和度下降、心率加快等异常，关注血化验中的异常指标，及时为临床医生提供准确的信息。

2.3 关注患者肺通气情况 CLS发生时毛细血管通透性明显增高,导致血管内大分子物质外渗, 组织间隙胶体渗透压升高 ,使血管内水分迅速进入组织间隙引起全身水肿及有效循环血量下降,全身组织器官缺血缺氧。同时肺内不同程度的渗出导致换气功能下降、血氧含量降低,进一步加重组织缺氧，并导致毛细血管内皮进一步损伤,形成恶性循环,这也是导致死亡的主要原因[3]。肺组织内毛细血管丰富，在CLS发生时首先受累，除肺组织水肿外，可出现肺泡-毛细血管膜损伤，导致ARDS的发生。

2.4 准确记录24 h出入量 CLS分为两个期：渗透期和恢复期。在渗透期快速补充胶体溶液,提高渗透压及中心静脉压, 但在恢复期应限制补液、适当利尿以减轻肺水肿。

2.5 重视加强基础护理 该患者水肿明显,全身情况差,白蛋白低,活动无耐力，易发生压疮,应做好预防,指导患者注意加强床上翻身活动, 避免家属行推、拉、拖、拽等动作，予加铺气垫床,适当抬高四肢，班班做好床旁交接,关注压疮好发部位皮肤情况。同时该患者治疗期间出现间歇性高热,除药物治疗外,积极采取温水擦浴、腋下腹股沟处应用冰袋物理降温等措施,患者应用消炎痛栓后出汗较多及时更换衣裤，指导其适量饮温热水,吃清淡易消化饮食,保持床单位清洁干燥，随时更换。

2.6 加强健康教育 指导患者食清淡易消化、富营养的食品，应注意补充高蛋白、高维生素类食物，适量饮水，不食辛辣刺激、不食生冷油腻，可适当食用鱼、瘦肉、蛋、奶类以及新鲜蔬菜、水果。指导家属烹调食物时注意食物的色、香、味，经常更换饮食的品种和类型，以增进患者的食欲，鼓励患者进食。本例患者由于疾病及手术因素，持续间断腹泻，遵医嘱予思密达及胃肠安口服，并行相关用药注意事项的解释指导。

2.7 给予心理疏导 患者并发CLS后，出现恐惧、焦虑、悲观情绪，对治疗失去信心，忧虑自己未来的病情发展，质疑治疗方案的针对性，并想放弃治疗。此时我们采取了如下措施：(1)耐心解释治疗护理的相关知识，告知不良情绪对疾病的负面影响，鼓励其树立战胜疾病的信心。(2)指导家属多陪伴安慰患者，倾听患者主诉，及时与医生护士沟通，缓解患者出现的不适症状。(3)经常与患者交流，耐心解答患者的疑问，提供表达诉求的机会。(4)各项护理操作细致轻柔，注意患者的感受，保护患者的隐私。患者在治疗过程中能够主动向护士反应其出现的症状，倾听护士的讲解，配合治疗和护理的实施。

3 小结

近年来，众多研究[2]显示，HLA半相合异基因造血干细胞治疗晚期转移性肿瘤安全有效，临床常见寒战、高热、过敏、移植物抗宿主病的不良反应，而引起CLS非常罕见，如治疗护理措施不及时，会导致患者出现更严重的并发症，甚至死亡。本例患者在治疗后出现CLS后，通过对生命体征的动态监测、肺通气的关注、24 h出入量的准确记录、加强基础护理、重视饮食指导及耐心的心理疏导等护理的措施，有效促进了患者的早日康复。

[1] 王运良，曹水，任宝柱，等.活化单倍相合异基因造血干细胞治疗晚期难治性肿瘤的初步观察[J].中国医药生物技术,2008,6(3):404-408.

[2] 杨万杰.毛细血管渗漏综合征临床研究进展[J].医学综述，2008,14(24)：3764-3766.

[3] 姚兰.重组人白介素-2致毛细血管渗漏综合征的急救与护理[J].海南医学,2013,10(24):1557-1558.

王蕊(1980-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.024

2016-06-17)