代丽 李雅瑾 黄知

(北京大学口腔医院修复科，北京 100081)



显微镜下全瓷冠修复牙体预备的护理配合

代丽 李雅瑾 黄知

(北京大学口腔医院修复科，北京 100081)

目的 探讨应用口腔显微技术进行前牙全瓷冠修复中牙体预备的护理配合。方法 选取2014-2016年于北大口腔医院修复科就诊需行前牙全瓷冠修复的55例患者的74颗修复体，治疗过程均由护理人员提供四手配合。其中在显微镜下完成22颗修复体的治疗，护理人员提供显微镜操作所特需的护理配合。结果 55例患者治疗均顺利完成，22例显微镜组的修复体在预备体形态，预备体光滑度以及全冠边缘密合度上都显著优于放大镜组和裸眼组。结论 护理人员高质量的护理配合是取得治疗成功的重要组成部分，我科室探索出的护理配合模式在显微镜下前牙全冠修复治疗中配合流畅，是适合该操作的护理配合模式。

口腔显微技术； 全瓷冠修复； 护理

Dental microtechnique; Restoration with all-ceramic crown; Nursing

显微根管技术作为一项成熟的治疗技术已在临床广泛开展，但口腔修复领域对于显微技术的应用和研究在国内外较少见，尚没有修复领域显微镜治疗中四手配合的相关研究。决定固定修复成功与否的三大原则包括：生物学原则、生物力学原则和美学原则[1]。修复体的边缘密合性对维持生物学原则意义重大，修复医师可以通过牙体预备形成清晰光滑连续的终止线提高修复体的边缘密合性[2]。显微放大技术可以有效地协助医师获得更好的预备体形态，提高各个环节操作的精确性。此外，在使用显微镜操作时，术者能够保持更符合人体工学的姿势[3]，减轻医师因不良体位导致关节肌肉疲劳，减少职业病的发病。显微镜还提供了更好的光源和更多选择的放大倍数，更便于留取临床和教学资料。国外对于显微镜在改善医生治疗体位、对于牙齿治疗时的放大效果[4]及修复体粘接等方面都有相关的研究[5]，我科室也做了近一步探索，对显微镜下固定修复进行了近两年的研究，并且不断总结适合的护理配合模式。显微固定修复治疗与常规固定修复治疗相比，设备器械更加精密，用物种类多，医生视线固定，治疗时间长，因此对护士在四手配合的各方面均有更高更多样性的要求。同时，更完善的四手配合有助于提高显微镜下操作时的工作效率，提高修复治疗质量。笔者以本科室自2014年开展显微镜在前牙全瓷冠修复中的临床应用研究这一课题为背景，阐述医护人员共同探索出的适合此项技术的新四手配合模式。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：(1)2014年9月-2016年3月来我院修复科就诊的需行前牙全冠修复的患者。(2)年龄22～55岁。(3)疾病类型：牙体缺损，行完善的根管治疗后需行全冠修复治疗。(4)自愿参加本项研究，并能按时复查(修复后1个月、6个月)。排除标准：(1)牙体缺损达龈下。(2)有较严重牙周疾病。(3)吸烟患者。(4)口腔卫生控制不良。(5)有严重系统性疾病。分组：共纳入符合入选条件的56例患者的82个修复体，除1例患者在戴牙后一个月复诊时失访，最终完成55例患者的74个修复体的临床评价(显微镜组22个，放大镜组29个，裸眼组23个)。

1.2 材料与器械 (1)一般用品准备一次性检查器、口杯、弱吸引器管、强吸引器管。(2)前牙冠修复常规治疗用物高速涡轮手机、增速手机、金刚砂车针、医用凡士林、棉签、小毛巾、排龈线、排龈液、剪刀、排龈器、印模材料(硅橡胶印模材料、藻酸盐印模材料、聚醚橡胶印模材料)、水计量器、量勺、调拌刀、橡皮碗、托盘、75%酒精棉球、暂时粘接水门汀、调拌板、调拌刀、咬合纸、比色板、镜子。(3)显微镜治疗特殊用物：OptraGate(瑞士康特公司)开口器、遮光墨镜、面反射口镜，修复美学套装，Leica M320型显微镜、调焦旋钮，遥控器。

1.3 治疗方法 医生根据X线片确定根管治疗完善后，进行牙体预备。护士调整显微镜至10倍，医生用护士安装好的圆头锥形金刚砂车针在切端和唇面进行深度指示沟的预备。依照深度指示沟进行切端和唇面的磨除，护士及时吸唾并保证术野清晰。选用细针状金刚砂车针在不接触邻牙的情况下通过接触区磨开邻面，消除邻面倒凹。平头金刚砂车针进行舌轴面预备，方向与全瓷冠就位道方向一致。用细柱形金刚砂车针分别从唇侧和舌侧扩展原有边缘，形成光滑连续的1.0 mm宽的直角肩台。小球形金刚砂车针预备舌侧指示窝，橄榄球形金刚砂车针完成舌面窝的预备。护士协助排龈后进行预备体边缘预备，平头金刚砂车针预备肩台，唇侧边缘预备至龈下0.5 mm，形成光滑连续的1 mm宽的内线角圆顿的直角肩台[1]。护士将显微镜调至16倍进行预备体精修，在显微镜下可获得更精细的视野，使医生制备出更满意的预备体形态。将显微镜调至25倍，医生可清楚发现肩台不光滑或不连续处，使用修复美学套装中的肩台修整器进行肩台精修。牙体预备结束后，常规制取印模，灌注石膏模型，交由同一技师制作全瓷冠修复体。在体式显微镜50倍放大率下对冠边缘间隙进行测量及数据统计。

1.4 结果 三组牙体预备后制作的修复体全冠边缘间隙测量值分别为：显微镜组(116.5±25.8)μm,放大镜组(137.5±40.5)μm,裸眼组(168.8±42.8)μm。三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 环境准备 开窗通风30 min，诊室空气经紫外线消毒，温度和湿度适宜，适合操作[6]。显微镜及牙椅位置摆放合理，避免患者跌倒及磕碰。操作台面清洁有序，牙椅1：500含氯消毒液擦拭消毒。综合治疗台及显微镜把手、旋钮等触摸、喷溅区域或潜在污染区域贴隔离膜进行防护，调焦旋钮使用可消毒专用防护套。

2.1.2 物品准备 治疗用物准备齐全，显微镜显示屏面向医护人员，电源连接完好，各项设置合理，悬臂关节松紧度稳定适宜，根据术者选择合适瞳距，需留取资料则准备SD卡。

2.1.3 人员准备 护士着装整齐，戴口罩。引导患者进入诊室，信息核对无误后患者就坐，垫腰垫、颈枕减少患者长时间就诊可能引起的不适。询问患者病史，评估患者身体状况。打开X线片评估患者身体状况，向患者解释显微镜下全冠修复的目的、方法、时间、过程等，消除患者的紧张心理。告知术中有任何不适举左手示意，不可随意闭口、转动头部或抓扯医生操作的手，以免钻针损伤口腔组织[7]。准备知情同意书让患者提前阅读，待医生解释后签名。

2.2 术中护理

2.2.1 开口器撑开口唇 修复治疗中前牙牙体预备需至龈下0.5 mm,因此橡皮障不适用于此，护士依据患者情况选择合适型号的开口器。为患者涂抹凡士林润滑口角后，协助医生撑开口唇，放置开口器。开口器置入时应先将一侧口角撑开，口镜分离上下唇至对侧口角，将开口器另一侧滑入。开口器帮助患者保持治疗所需的张口度，其内部的支撑圈可减轻患者关节劳累。同时，开口器将唇部与牙体组织分离，无需医护用口镜牵拉口唇口角，护士可双手配合，医生可持续从口镜观察备牙情况。此外，开口器将颊侧撑开，使涡轮冷凝水和唾液集中于颊侧，减少咽部存水，减少患者恶心和呛咳等反应的发生。

2.2.2 硅橡胶制取阴模指引牙体预备 为牙体预备量做衡量标准，并且预留完整形态待做临时冠使用。护士依据患者患牙数量量取硅橡胶，遵医嘱进行调和后递与医生使用。加成型硅橡胶不可佩戴乳胶手套调制，可戴PVC或丁腈手套。油泥型硅橡胶材料调和后，手套表面光滑不易拿取其他物品或导致传递器械滑脱，因此调和该材料后需更换手套以保证护理安全。

2.2.3 牙体预备 为患者佩戴遮光墨镜，防止显微镜强光伤害眼睛。告知患者即将开始备牙，口内会有涡轮的声音和冷却水，避免紧张焦虑。护士将显微镜高度调整到合适位置并固定，调节放大倍数至10倍，调节对焦和微调旋钮至显示屏显示图像清晰。医生在显微镜下操作时，护士尽量避免医生双眼离开显微镜，需及时吸走口内唾液，吹去牙体组织表面的碎屑，保证牙面及口镜干燥清洁，保证术野清晰。医生在进行舌侧牙体预备时，完全依靠面反射口镜的镜像进行预备，因此护士用三用枪的水雾和气交替吹净口镜，保持镜面清洁。因碎屑会附着于口镜上不易吹净，护士在医生查看备牙量等治疗间歇时及时用75%的酒精棉球擦拭口镜。依照牙体预备顺序及时为医生更换所需车针，并且空踩保证车针安装到位方可使用。牙体预备完成后，护士将显微镜调至16倍进行预备体精修。

2.2.4 排龈和肩台精修 依据牙位和牙体组织大小选取合适长度排龈线，将排龈线用排龈液浸润后用镊子绕成环形置于牙颈部，递与医生排龈器排龈。注意传递排龈器时工作端方向与牙面平行，避免医生旋转。及时轻吹或吸走龈沟液和血液，保证视野清晰。排龈有痛感，因个体差异较大，根据患者情况遵医嘱准备麻药。关注患者心理护理，提前告知疼痛感及时间，需要时可使用麻药，以减轻患者焦虑。将显微镜调至25倍，按顺序递与医生修复美学套装，进行肩台精修。美学套装工作端锋利，因此传递时应及时给与“传递信号”，传递时小指轻触医生手背，先接过医生手中器械，再进行新器械传递，并且保证器械传递方向直接可使用，避免旋转[8]。所有传递均在患者胸前进行，胸前放置小毛巾防止掉落器械刺伤患者。

2.2.5 制取工作及对口印模 关闭光源，抬高移开显微镜，选择与患者牙弓大小、形态、高低合适型号的托盘递与医生在患者口内试用，将托盘置于一次性混合头底部，由非工作端向工作端缓慢注入直至充满整个托盘，再向专用注射器内注入少量材料，开启计时器。使用聚醚注射枪在患牙预备体边缘及周围组织注满聚醚印模材；注射完毕后，将注满材料的托盘放入患者口内就位，计时器响后凝固取出。由于印模材料具有一定的流动性，制取印模前告知患者注意事项，制取过程中做好心理护理。对于咽反射较为敏感的患者，嘱咐其低头，大口呼气，密切观察患者的反应，如有异常应立即停止操作。托盘放入口中后应使患者保持坐位，减少印模材流向咽部引起恶心。依据计时器显示的时间告知患者口水增多，材料放热，材料凝固等不同阶段，告知的同时转移患者注意力，以减轻焦虑情绪。调拌藻酸盐印模材并置于托盘上，协助医生制取对口模型。将模型流动水下冲洗后送往模型室消毒。

2.2.6 制作暂时冠 枪混丙烯酸树脂暂时冠材料注入备用的Rapid硅橡胶印模材中递予医生口内就位，凝固后取出，调磨合适后调拌暂时粘接材料粘接，传递洁治器和探针清除多余粘接剂。

2.3 术后护理 用胸前小毛巾轻捂口唇部取出开口器，避免口水喷溅。为患者摘下墨镜，嘱患者闭眼休息片刻，避免光线增强导致眼睛刺痛。移开显微镜悬臂，避免患者磕碰，患者闭眼休息时向患者进行术后宣教，嘱患者避免啃咬和进食过硬过粘食物，以免暂时冠脱落，牙线清洁暂时冠阾间隙，暂时冠脱落及时复诊。预约复诊时间及电话，常规整理用物。显微镜调焦旋钮取下高温高压消毒，镜头护镜用75%酒精喷擦消毒，撤去防护膜，1：500的含氯消毒液擦拭显微镜表面。

3 讨论

预备体清晰、光滑、连续的肩台，有助于提高修复体制作的边缘密合性，减小对牙龈的损伤和刺激，这是固定修复的关键要求。使用显微镜能够有效提高操作的精确度，同时减少对牙龈的损伤，使操作更加精细、微创。此外，还能明显改善医师体位，从而降低颈椎病等职业病的发生率。操作中医生应尽量避免视线离开显微镜，这要求护士熟知治疗过程和医生习惯，将所需物品按需准确传递于医生手中，并且避免器械掉落或锐器刺伤。此外，护士需根据显示屏图像及时调节焦距，吸走牙体及周围组织碎屑和冷凝水，吹干牙面和口镜保证术野清晰。患者头部移位会迫使医生终止操作，需重新定位调焦，而显微镜治疗用时长，让患者长时间处于同一被动体位易不耐受，因此需尽可能保证患者舒适，减少移位。开口器可以减轻患者关节负担，帮助患者开口配合完成治疗，之前涂抹凡士林也可减轻患者口角牵拉疼痛和印模材残留在嘴角。

因牙科焦虑在牙科治疗中较为常见，全球各个国家的发病率达4%～30%[9]。女性发病率普遍高于男性，且女性对牙科治疗的害怕程度也更为严重[10]。言语安慰、心理疏导及合理的提前告知可减轻患者治疗时的紧张感；因此，及时为患者提供心理护理尤为重要。治疗前向患者作充分解释，可消除患者疑虑，减轻紧张感。尤其应用显微技术所需器械设备多，易增加患者心理负担，护士更需耐心细致的宣教。研究[11]显示，涡轮的声音及震动是产生焦虑的主要原因。因此使用涡轮操作前需告知患者，此外，操作中随时观察患者全身状况和情绪变化，针对焦虑情绪给予及时安慰疏导，根据需要可采用提供音乐，思维转移法等帮助患者转移焦虑情绪。如患者在印模制取过程中可能产生的恶心呕吐等反应会增加患者的不舒适和紧张感，护士应做好充分宣教，采用以上方法帮助患者放松。整个治疗过程护士应及时吸唾，以免咽部积水使患者产生呛咳窒息等不安情绪。在我科室进行显微镜下前牙冠修复治疗的26例患者中，患者均顺利完成治疗，且未出现任何投诉和护理安全问题。因此，优质的护理配合可以提高显微镜下修复治疗的效率和质量，而我科室探索出的护理配合模式，可以为医生和患者提供优质的护理。

[1] 冯海兰，徐军.口腔修复学[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2013:25-26.

[2] Pelekanos S,Koumanou M,Koutayas SO,et al.Micro-CT evaluation of the marginal fit of different In-ceram alumina copings[J].Eur J Esthet Dent， 2009(4):278-292.

[3] Maillet J P,Millar A M,BurRe J M,et al.Effect of magnification loupes on dental hygiene student posture[J].Journal of Dental Education,2008，72(1):33-44.

[4] P Perrin,K W Neuhaus,A Lussi.The impact of loupes and microscopes on vision in endodontics[J].International Endodontic Journal,2014(47):425-429.

[5] Denis F Baumann,Lorenz Brauchli,Hubertus van Waes.The influence of dental loupes on the quality of adhesive removal in orthodontic debonding[J].Journal of Orofacial Orthopedics ，2011(72):125-132.

[6] 崔静，张静.口腔科显微根管治疗的护理配合[J].中华护理杂志，2005，40(12)：930-931.

[7] 赵佛容.口腔护理学[M].2版.上海:复旦大学出版社，2004:148-150.

[8] 刘玲，张琳，严红,等.显微镜联合超声技术治疗老年钙化根管的护理[J].护士进修杂志,2015,30(18):1676-1678.

[9] Humphris G,King K.The prevalence of dental anxiety across previous distressing experiences[J].J Anxiety Disord,2011,25(2):232-236.

[10]Kumar S,Bhargav P，Patel A，et al．Does dental anxiety influence oral health-related quality of life? Observations from a cross-sectional study among adults in Udaipur district，India[J].Journal of Oral Science,2009,51(2):245-254．

[11]Ray J,Boman UW,Bodin L,et al．Heritability of dental fear[J]．J Dent Res,2010,89(3):297-301.

代丽(1986-)，女，河北邯郸，本科，护师，从事临床护理工作

R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.024

2017-04-02)