冯 淞

(信阳市中心医院 急诊外科，河南 信阳 464000)

33例急性老年绞窄性肠梗阻临床分析

冯 淞

(信阳市中心医院 急诊外科，河南 信阳 464000)

目的 了解急性老年绞窄性肠梗阻的临床特点、早期诊断及外科治疗。方法 回顾性分析外科手术治疗老年绞窄性肠梗阻33例患者的临床资料。结果 33 例患者全部行急诊手术治疗，其中10例术前明确诊断为绞窄性肠梗阻，其余23例是术中探查发现为绞窄性肠梗阻，术前明确诊断率为30.3%。其中治愈 26 例，死亡7 例，治愈率为 78.8%，死亡率为21.2%。主要死亡原因为感染中毒性休克、多脏器衰竭及水电解质酸碱平衡紊乱。结论 急性老年绞窄性肠梗阻患者病情严重、复杂，早期症状不明显，诊断非常困难，死亡率高，只有充分综合其临床各种表现及对辅助检查进行仔细分析，提早明确诊断，并及时进行手术治疗，同时做好围术期的管理，才能提高急性老年绞窄性肠梗阻救治成功率，降低死亡率。

老年绞窄性肠梗阻；临床特点；早期诊断

绞窄性肠梗阻指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起，起病急，进展迅速，短期内可发生肠坏死、穿孔、腹膜炎、休克乃至多系统器官功能衰竭[1]。随着我国人口老龄化发展，急性绞窄性肠梗阻也成为威胁老年人生命健康的一种急诊外科常见急腹症。现将信阳市中心医院急诊外科诊治的 33 例急性老年绞窄性肠梗阻患者的治疗经过进行回顾性分析。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 本组33例患者，其中男性20例，女性13例，年龄61～82(74.6±4.3)岁。患者既往有腹部手术病史12例，发病距就诊时间1～72 h。引起肠梗阻的原因：6例肠粘连，4例乙状结肠扭转，1例肠套叠，8例腹外嵌顿疝，3例小肠扭转，4例小肠系膜血栓形成，2例内疝，1例直肠癌,3例结肠癌，肠憩室1例。合并疾病：高血压病25例，脑动脉血管疾病33例，冠心病3例，糖尿病9例，呼吸系统疾病6例。

1.2 临床表现 33例患者均不同程度的表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。其中有腹膜炎体征，腹胀、恶心呕吐频繁者23例，占69.7%;呕吐物、胃肠减压引流物含血液者12例，占36.3%；腹腔穿刺液含血液者19例，占57.6%；有便血者4例，占12.1%；出现休克症状者5例，占15.1%。腹部CT检查提示肠管扩张积气积液患者33例，占100%。

1.3 方法 全部患者均立即禁食水，胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，纠正中毒性感染休克，静脉补液支持的基础上进行急诊外科手术治疗。本组33例患者中怀疑或诊断为绞窄性肠梗阻后2 h内手术者21例，4 h以内手术者9例，9 h内手术者3例(在外院治疗过程中出现肠绞窄症状后转入)。麻醉方式：33例全部实施全麻加硬膜外麻醉。手术方式：小肠粘连但没有坏死者行粘连松解术或排列术；乙状结肠已坏死的行梗死部分切除术，并于近端行单口造瘘；肠道未坏死的腹疝者行一期修补加强术；结肠癌者行肿瘤切除结肠造瘘；直肠癌者低位行近端造口，并于二期追加治疗；肠系膜血栓患者，将坏死的肠管切除及对症治疗。

2 结果

本组33例患者全部行急诊手术治疗，其中10例术前明确诊断为绞窄性肠梗阻，其余23例是术中探查发现为绞窄性肠梗阻，术前明确诊断率为30.3%。其中治愈 26例，死亡7例，治愈率为78.8%，死亡率为21.2%。其中4例死于感染中毒性休克，2例死于多脏器功能衰竭，1例死于急性心肌梗死。住院时间为13～30 d，平均17 d。

3 讨论

老年人身体的代偿能力和心肺功能均较差，血管多发动脉硬化，弹性减弱，常伴有高血压、脑动脉粥样硬化、冠心病等心脑血管疾病及慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病，故急性绞窄性肠梗阻的早期就会出现组织器官缺血缺氧，极易诱发心力衰竭和感染中毒性休克等并发症，引起老年患者的急危重症甚至危及生命。只有了解急性老年绞窄性肠梗阻的临床特点和早期诊断，才能大大降低其死亡率。其中急性老年绞窄性肠梗阻的临床特点为：①由于老年人机体反应差,对疼痛不敏感，腹膜炎体征不明显，疾病早期症状多不典型或较轻，极易误诊。②发病急，病情重，进展较快，部分患者早期出现休克症状。③从发病到就诊时间耽搁较长，到医院就诊时，多已出现肠坏死、休克和水电解质及酸碱平衡紊乱等多种并发症。④患者常合并多种老年性慢性基础病，导致病情、诊断及治疗的复杂化，加大了治疗难度，术后并发症多，死亡率高。因此，早期明确诊断及时治疗，可提高患者的救治成功率[2]。结合本组资料，有以下几种情况可有助于老年绞窄性肠梗阻的早期诊断：(1)存在明显的腹膜炎性体征，体温上升、脉搏增快。(2)临床症状严重或全身中毒性休克症状较明显，经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。(3)腹痛发作急骤，呈进行性加重，肠鸣音亢进或消失，呕吐出现早、剧烈而频繁，呕吐后并未减轻。(4)呕吐物、胃肠减压抽出物为血性、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。(5)实验室检查：①白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩；②代谢性酸中毒及水电解质平衡紊乱；③血清肌酸激酶升高。(6)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，不因时间而改变位置，肠间隙增宽。(7)CT提示漩涡征、门脉气栓或肠壁间积气,“靶征”或“双晕征”以及肠厚壁复合体[3]。(8)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。(9)患者不敢平卧而采取胸膝卧位或蜷曲侧卧位。

关于急诊手术时机和手术方式的最终选择,应该考虑到老年患者的心肺功能和手术耐受性差,在切除病变的同时,尽量力求简化，应早期手术，缩短手术时间使创伤最小化。

手术时机选择：急性老年绞窄性肠梗阻患者致死最高的原因是感染中毒性休克及感染导致的多器官功能衰竭，死亡率为18.2%。因肠梗阻致肠腔内容物通过障碍，肠内高压，肠系膜及肠壁血运障碍,导致严重水电解质平衡失调，坏死组织大量释放有毒物质吸收入血，致毒血症等综合因素而发生中毒性休克，导致患者死亡。早期手术在一般情况下减低了肠管缺血坏死几率，从而提高了患者的术后生存率。急性绞窄性肠梗阻早期明确诊断存在一定的难度，在非手术保守治疗阶段，观察时间一般不要超过4～8 h，同时要对患者腹部症状、生命体征变化进行动态观察，并进行综合分析与诊断。切不可进行长时间的保守治疗，使尚可逆转的肠缺血演变成肠坏死，使病情更加危重，甚至死亡。而在实际的治疗过程中，凡疑似或诊断为绞窄性肠梗阻者，必须迅速做好术前准备，争取在1～2 h内行手术治疗。

手术方式选择：在梗阻因素解除后应正确判断病变肠管血运情况，切除坏死肠管，清除和阻断内毒素的吸收，恢复肠道通畅和血液循环。在保留肠管的血运供应的同时要最大限度的保留足够长度的肠管,以免术后出现短肠综合征[4]。如果术中有可疑的尚不明确是否坏死的肠管，可以暂时先保留在腹腔,术后严密观察病情变化,短时期内再次开腹或腹腔镜探查以判断肠管是否失活[5]。术毕前应用大量温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管。

重视围术期管理，积极处理并发症，降低死亡率。绞窄性肠梗阻很容易发生肠坏死穿孔,往往合并有严重的水电解质率乱及酸碱失衡、感染性休克等并发症, 病情急危重。而老年绞窄性肠梗阻患者常合并高血压、脑动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病及慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病。因此围术期处理显得对手术成功至关重要，术前应给予胃肠减压、禁食水，并纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，合理的静脉补液等治疗[6]。术后应严密观察病情变化,积极补充血容量，维持正水电解质及酸碱失衡，抗感染及营养支持治疗,并积极治疗合并的老年性基础病，只有这样才能有效减少并发症的发生，降低死亡率。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M] .7版.北京：人民卫生出版社， 2011： 454 -455.

[2] 向春华,智 星,邓志刚.绞窄性肠梗阻的危险因素以及手术时机选择与手术效果的研究[J]．医学综述,2015,(10):1907-1909.

[3] 杨栋梁，郑可国，刘红艳,等.320排CT诊断机械性肠梗阻的价值[J].中国医学影像学杂志，2016，24(3)： 203-207.

[4] 朱艳志,马海霞,兰浩铭,等.绞窄性肠梗阻154例临床诊治分[J].腹部外科,2015,28(5):360-362.

[5] 胡孝海,田 进.绞窄性肠梗阻患者诊断指标的多因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(3):298-300.

[6] 韩孝峰.绞窄性肠梗阻手术治疗临床体会[J].河南外科学杂志,2013,19(6):83-84.

[责任编校：赵唯贤]

Analysis of 33 Cases of Senile Acute Strangulated Intestinal Obstruction

FENG Song

(DepartmentofEmergencySurgery,XinyangCityCentrorHospital,XinyangHenan,464000,China)

Objective To investigate the acute senile strangulated intestinal obstruction clinical features, early diagnosis and surgical treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data of 33 cases of surgical treatment of patients with acute senile strangulated intestinal obstruction was made.Results all 33 patients underwent emergency surgery, of which 10 cases were diagnosed as strangulated intestinal obstruction, the remaining 23 cases in operation exploration for strangulated intestinal obstruction, the preoperative diagnosis rate was 30.3%. Among them, 26 cases were cured, 7 cases died, the cure rate was 78.8%, and the mortality rate was 21.2%. The main causes of death were septic shock, multiple organ failure, and water and electrolyte acid-base balance disorder.Conclusion The status of patients with acute strangulated intestinal obstruction is more complicated and severe, the early symptoms of diagnosis is very difficult, the mortality rate is high. Doctors only fully integrate their clinical manifestations and make careful analysis of auxiliary examination, early diagnosis, surgical treatment and timely, and perioperative management, the success rate of senile acute strangulated intestinal treatment of obstruction can be improved, the mortality rate can be reduced.

acute; elderly; strangulated intestinal obstruction; clinical characteristics; early diagnosis; treatment

2016-09-27

冯 淞(1980-)，男，河南省信阳市人，本科，主治医师，从事普外、腹腔镜微创外科、创伤外科工作。

R 574.2

B

1008-9276(2017)01-0018-03