李 萌，谢玉霞，谢新辉，董立波，韩 超

(鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158100)

肩关节疼痛是临床常见的症状，病因很多，肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎、肩部周围神经卡压等都可以导致慢性肩关节疼痛[1]。在慢性肩关节疼痛中，肩峰下滑囊占有相当重要地位。肩峰下滑囊是人体最大的滑液囊，位于三角肌深面与喙肩弓及肩肱关节外侧面之间，常与三角肌下滑囊相互交通，成为一体。肩峰下滑囊上为三角肌、肩峰及喙肩韧带，底为冈上肌腱与肩关节囊的融合部，因位置及其周围组织之间的关系，决定了肩峰下滑囊在肩关节疾患中的重要作用。正常情况下，肩峰下滑囊和孟肱关节腔是相互独立的，当肩袖撕裂时，肩峰下滑囊与孟肱关节腔相通，从解剖学角度考虑，肩袖撕裂的同时肩峰下滑囊必定受损。本研究通过对比健康人与肩痛患者肩峰下滑囊声像图特征及不同切面上肩峰下滑囊的厚度差异，寻找一种直观而准确的超声测量方法，为肩关节疾病的超声诊断及临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 观察对象

选取2015-12—2016-09间在鸡西矿业集团总医院做肩关节超声检查的36例门诊及住院患者，男20例，女16例，年龄39～86岁，平均年龄62.5岁，发病时间6天～3年。排除标准：(1)曾有肩关节外伤或手术史；(2)颈椎病及关节炎患者；(3)体位受限不能配合检查者；(4)对超声耦合剂过敏者。29例无任何肩关节不适的健康志愿者，男13例，女16例，年龄29～60岁，平均年龄44.5岁。

1.2 使用仪器

选用Philips iU22超声诊断仪，5-12MHz线阵探头。

1.3 检查方法

患者坐于检查者对面，参照欧洲肌骨超声专业委员会推荐的肩关节超声检查方法，按肩关节解剖关系，以序检查肱二头肌肌腱、肩胛下肌、冈下肌、小圆肌、冈上肌、滑液囊。分别在冈上肌腱长轴及短轴切面，肩胛下肌腱长轴及短轴四个切面观察肩峰下滑囊最大厚度、有无积液等，测量应包含两层滑囊壁和滑囊内液体的宽度，采集图像并记录。对于肩峰下滑囊明显积液扩张或囊壁粘连者，液体由于重力作用往往分布聚集在滑囊最低点，如三角肌下方或肩胛下肌腱前方，或局限于囊壁粘连处周围。此时应动态观察液体聚集部位，选择积液最深处进行测量评估[2]。

2 结果

病例组36个肩痛患者中共发现39例病变，16例考虑冈上肌腱撕裂(包括全程撕裂及部分撕裂)，5例考虑冈上肌钙化性肌腱炎，15例考虑肩峰下滑囊炎，3例考虑肱二头肌长头腱损伤。39个患肩中，35例肩峰下滑囊增厚(>2 mm),其中16例伴积液。正常组中，2例肩峰下滑囊稍增厚，厚度分别为2.1 cm、2.13 cm，其余27人肩峰下滑囊未见明显增厚。所有研究对象均于冈上肌腱长轴及短轴切面，肩胛下肌腱长轴及短轴切面测量肩峰下滑囊最大厚度，冈上肌腱短轴切面测得肩峰下滑囊厚度均大于肩胛下肌腱长轴及短轴切面及冈上肌腱长轴切面测量结果。可见肩峰下滑囊在肩袖疾病中有着重要的意义，超声在冈上肌腱短轴切面测量肩峰下滑囊厚度直观准确。

3 讨论

肩部疼痛是临床常见症状，肩袖损伤约占全部肩关节病变的14%～41%，早期症状主要是肩关节疼痛，活动后症状加重，休息后减轻。肩袖损伤大多并发肩峰下滑囊炎，一般症状会较为严重[3]。肩峰下滑囊中存在大量的痛觉和位置感受器，参与机体的运动保护机制，滑囊中丰富的神经末梢使得它与肩关节疼痛关系非常密切。疼痛主要分布在肩前方及三角肌区。当肩关节外展内旋时，肩峰下滑囊能保证肱骨大结节顺利通过肩峰下，在正常生理状态下提供了一个滑动的机制。病理状态下，肱骨头与肩峰前缘、喙肩韧带等结构发生撞击，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现疼痛症状。疼痛发作与撞击的发生密切相关；同时肩关节功能障碍，上举外展无力或受限；撞击试验时出现疼痛[4]。

肩峰下滑囊炎是指肩峰下滑囊的无菌性炎症，分为急性和慢性，急性起病者，肩部广泛疼痛，肩关节活动受限，活动时疼痛加重，肩关节前方有压痛，不肥胖者可触及肿胀的滑囊，X线检查常为阴性。慢性起病者，疼痛多不剧烈，部分常在三角肌止点，肩关节外展内旋时疼痛加重，有夜间静息痛。现多认为肩峰下滑囊炎大多非原发性，而是继发于邻近组织的病变，肩袖撕裂即是其中的一个重要原因，但也有实验证明原发非肩峰下滑囊炎也会引起肩袖肌腱的继发改变，包括肌腱变性和撕裂。

超声显像中，肩峰下滑囊为两组回声均匀的肌肉组织之间一层细小的边界，正常情况下，此部位含有少量(1～2 mm)的积液。肩峰形态异常时，肩峰下滑囊可因反复受到刺激而增厚，病理学上可表现为滑膜细胞增生、液体分泌增加，甚至发生纤维化而引起滑囊壁粘连，滑囊积液是肩峰下滑囊炎的可靠征象。本研究的正常组中，2例肩峰下滑囊稍增厚，其他27人均未见明显增厚及积液。超声通过四个不同切面观察肩峰下滑囊，冈上肌短轴切面能快速而准确的观测肩峰下滑囊厚度变化。

与X线、MRI等传统检查手段相比，超声检查可以多角度、多方位地扫查，并且可以双侧对比、动态观察，尤其是对于运动状态的肌腱，可以更清晰完整显示其连续性，找到静止期不容易找到的小病灶，超声能量多普勒的应用还可以显示病变处血流分布情况，而其他检查几乎无法获得上述信息。

综上所述，肩关节超声作为一种全新有效的诊断方式，它不仅方便、快速，而且无损伤、无痛苦、无辐射，价格便宜[5]，可近期重复检查，具有广阔的推广应用前景，适用于各级医院，经济和社会效益显著。

[1] TZVETANKA Petranova，VIOLETA Vlad，FRANCESCO Porta，etal.Ultrasonud of the shoulder[J].Medical Ultrasonography,2012,24(2):133-140.

[2] 成雪晴，卢漫，顾鹏，等.超声评估肩峰撞击综合征患者肩峰下滑囊的临床研究[J].肿瘤影像学,2015,24(2):90-93.

[3] LEVINE B D，MOTAMEDI K，SEEGER L L，etal.Imaging of the shoulder:a comparison of MRI and ultrasonud[J].Curr Sports Med Rep,2012,11(5):239-243.

[4] 刘汀,贾建文,林发俭,等.超声在肩关节疾病诊断中的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2008,17(6):521-525.

[5] 雪原，王沛，马信龙，等.超声检查对肩袖损伤的诊断价值[J].中华骨科杂志,2006,26(9):606-610.