李苏明，何志威，李美连，邱培才，利 民，章晓路，邓伟均

(东莞市第三人民医院普通外科，广东 东莞 523326)

超低位直肠癌是指癌肿距离肛缘不足5 cm，以往采用经腹会阴直肠癌根治术，要求切除肿瘤下缘5.0 cm的肠管，按照这一原则，超低位直肠癌没有行保肛手术的可能性，且患者需行永久性结肠造口，生活质量差。近年随着对直肠癌远端及周缘转移特性的研究，对于部分超低位直肠癌，如果癌肿未侵犯肛门外括约肌，行全直肠系膜切除术(TME)联合内括约肌切除术(ISR)被认为是合理的术式[1-2]。我院自2014-03—2017-03间共收治的18例超低位直肠癌患者，行腹腔镜下TME联合经肛ISR保肛术，取得良好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-03—2017-03间共收治的18例超低位直肠癌患者作为研究对象，年龄36～67岁，其中，男性10例，女性8例，全部病例均经硬质乙状结肠镜、盆腔MRI、全腹CT、腔内B超检查，肿瘤肿瘤下缘距齿状线<2 cm，全部病例肿瘤未浸润肛门外括约肌，直肠指检可以推动，术前肛门功能好。

1.2 方法

腹腔镜腹部手术组按全直肠系膜切除原则，先中间入路分离显露出肠系膜下动脉及肠系膜下静脉，于根部结扎切断并清扫淋巴结，向下沿直肠固有筋膜与壁层筋膜间结缔组织锐性分离，一直分离至尾骨尖平面，切断直肠骶骨韧带，直肠前方分离至前列腺水平以下，女性分离至直肠阴道隔下端，直肠两侧分离至盆底肌平面，部分患者可沿外括约肌环和肠管壁(内括约肌)间继续向下分离1～2 cm。肛门手术组，在肛缘皮肤做一周间断缝合，吊线牵引，将肛管、齿状线充分暴露，距离肿瘤下缘1～2cm处，予电刀垂直切开肠管至肛门内括约肌全层，如行肛门内括约肌全切除术，于肛管括约肌间沟予电刀切开皮肤及皮下组织，找到内括约肌间隙，用电刀沿此间隙向近端锐性剥离。如行内括约肌部分切除，则垂直肠壁切透肥厚的内括约肌，达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性游离，向近端剥离达到齿状线水平，再继续向上沿肛提肌与内括约肌之间分离切开，即可与盆腔内分离面会合。如患者盆腔狭窄，腹腔镜下分离直肠远端困难，游离不充分，肛门手术组可予腹腔镜监视下行ISR，因在腹腔镜放大作用，能够清晰显露肛门内括约肌及外括约肌，更容易与腹腔组会师，对于骨盆明显狭窄的病例有优势。所有病例均应达到远端切线距癌肿有1～2 cm的正常肠管及内括约肌。无论何种情况，切除标本均送快速冰冻切片，明确切缘阴性后行结肠肛管间断全层吻合。

2 结果

本组18例患者均顺利完成根治性切除术，全部病例均行预防性末段回肠造瘘术，术后3个月还纳，6例完全ISR，8例次全ISR，4例部分ISR，术后病理切缘未见癌残留。术后常规门诊随访，随访7～33个月，1例术后5个月出现吻合口狭窄，经坚持扩肛后好转，1例术后1年发现左肝外叶转移，行左肝外叶切除术后随访未见复发，复瘘后3个月后评估肛门功能，每日大便6～14次，大便次数随时间推移次数减少，1年后降至4～9次，按肛门功能Kirwan分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例。行部分或次全ISR病例肛门控便功能较完全ISR功能较好。

3 讨论

直肠癌手术的宗旨在完整切除直肠肿瘤以减少术后肿瘤复发、保证术后患者生活质量。随着外科技术和辅助治疗的发展，直肠癌患者的局部控制和生存期均得到提高。由于直肠肿瘤存在向远端壁内和系膜内微转移的潜在风险，在以往的工作中，直肠癌的手术方案的选择主要取决于肿瘤下极与肛缘之间的距离。直至20世纪80年代，直肠癌手术远端切缘要求至少达到5 cm[3]，在此之后2 cm远端切缘被认为已经足够[4]。对于癌肿距离齿状线大小2 cm，或者癌肿距离肛缘大小5 cm，因可以行全直肠系膜切除及癌肿远端2 cm的肠管，可以实施TME低位直肠癌前切除术保肛，其疗效与腹部会阴直肠癌根治术(Miles)类似，局部复发率无明显增加。但如肿瘤距离齿状小于2 cm或距离肛缘小于5 cm，传统的术式为Miles术，该术式不能保存肛门，患者生活质量低。随着对直肠癌远端及周缘转移特性的研究，直肠癌的淋巴转移仅发生在口侧的直肠系膜内，向远端扩散往往不超过几毫米，距离肿瘤<1 cm的手术切缘对低位直肠癌根治术可能已足够，但需术中冰冻切片证实切缘阴性[5]。许多学者证实[6-8]，超低位直肠癌患者，切除直肠肿瘤远端1 cm甚至小于1 cm能够达到保留肛门的根治性切除，当盆底肌和外括约肌没有被肿瘤浸润时，就没在必要切除这些组织。对于绝大多数患者，远端切缘在1～2 cm就已足够，局部复发率在4%～13%。

TME于1982年由英国医生Bill Heald首先提出，经多年的临床实践，目前已被广泛接受并成为直肠癌根治性切除手术操作的金标准。TME的重要意义在于直肠系膜的完整切除，相当于第一站淋巴结的彻底清扫，保证了直肠癌切除手术的彻底性，使原先报道的30%～40%的局部复发率降至<10%。另一方面TME强调在正确的解剖层面进行锐性游离，保留自主神经的完整性，因而也保留了排尿生殖功能，提高了术后生活质量。除此之外，TME带来的另一个效果就是明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率，因此TME手术对低位直肠癌的治疗带来3个结果：(1)降低局部复发率；(2)提高保肛的成功率；(3)提高了手术后的排尿和生殖功能。

腹腔镜下全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除与开腹手术比较，腹腔镜手术肠功能恢复早，切口疝发生率极低，术后疼痛程度轻，住院时间短及更佳的美容效果。腹腔镜高倍的摄像提供了完美放大作用，可以在狭窄的盆腔内分离直肠系膜，容易准确地找到分离层面，出血少，可避免损伤下腹神经、盆神经丛、直肠固有筋膜、骶前静脉等结构，作隧道式分离直肠系膜至盆底肌。更容易分辨Denonvillier筋膜、保留自主神经、评估肿瘤对精囊腺、前列腺或阴道壁浸润的状况。更重要的是，腹腔镜下分离直肠肠管至直肠系膜末端，部分尚可沿内外括约肌间进一步分离靠近齿状线，减少经肛分离切除内括约肌的难度。另外，本组有2例患者因盆腔极度狭窄，腹腔镜下未能分离靠近盆底，肛门手术组予腹腔镜监视下，利用腹腔镜下放大及清晰视野下分离切除内括约肌，并沿括约肌间沟向上分离，更易与腹腔手术组直肠会师，对盆腔明显狭窄病例有优势。我们认为腹腔镜下全直肠系膜切除及经肛门内括约肌切除保肛术治疗低位直肠癌的适应证如下：(1)直肠肿瘤距离肛缘小于5 cm；(2)病理活检示中、高分化腺癌，恶性度低；(3)肿瘤未侵及肛门外括约肌，无远处转移；(4)肿瘤直径小于3 cm，肛门指检基底未固定；(5)术前检查证实肛门功能良好，有强烈保肛意愿的患者。术前适应证的评估，最重要的是评估肛门外括约肌未受侵犯，目前认为MRI对直肠肿瘤对肛门外括约肌及周围器官的侵犯提供了有价值的依据，其对肿瘤的T分期总体准确率达到85.1%，直肠系膜淋巴结转移达88%[9]。而内镜超声在肿瘤的T分期上较MRI更准确，因此，术前常规通过盆腔MRI及直肠超声内镜检查，对肿瘤的临床分期在重要意义。

要掌握进入内外括约肌间隙的技巧，于癌肿下缘1～2 cm处予电刀垂直肠壁切透肥厚的内括约肌，找到内外括约肌间隙，内括约肌纤维细密，呈浅白色鸡肉丝样，而外括约肌纤维粗大、呈红色牛肉丝样，两肌均有肌包膜，其间存在天然间隙。要杜绝仅剥除黏膜术，就成癌灶残留。如盆腔明显狭窄，经腹腔分离肛门内外括约肌间困难，可在肛门组分离时，予腹腔镜监视下分离内外括约肌间隙，因腹腔镜放大作用，能够清晰显示分离层面，更易向上分离至盆底耻骨直肠肌，与腹腔会师。

ISR术后肛门的功能是研究的重点，接受ISR术后患者，由于切除了全部或部分肛门内括约肌，出现排便次数增多、肛门失禁等症状。本组研究显示，行ISR术后患者术后短期内均存在明显肛功能受损，复瘘术后6个月肛门功能逐渐接近正常。ISR术后肛门失禁主要原因是括约肌功能不足，生理学研究发现，ISR术后的肛门静息压显著下降[8，10]，肛管静息压由肛管内括约肌、肛垫和肛管外括约肌压力合并而成，分别占总静息压的55%、15%和30%，全部切除肛管内括约肌可使肛管静息压最大下降70%。目前的研究也强调了内括约肌对预防大便失禁的重要作用[11]。王振军等[12]提出了保留对侧部分齿状线的改良部分ISR手术操作，证实了保留部分括约肌和齿状线的改良ISR手术有助于患者术后肛门功能的改善和提高。因此，在保证R0根治的情况下，应尽量多保留患者部分内括约肌及齿状线。目前认为可能有助于肛门功能改善的手术处理方式主要包括行结肠储袋、保留部分齿状线及暂时性回肠造口等，本组病例全部行预防性回肠造瘘，由于病例少，尚需进一步临床研究。

对于分化好早期低位直肠癌，术前经充分评估癌肿未侵犯肛门外括约肌者，采用腹腔镜下TME联合ISR保肛术是可行的，能够体现保肛、微创、根治等优点，但由于病例少，随访时间短，其远期疗效尚有待更进一步探讨。

[1] 蔡高阳，庄潮平，陈维荣，等．腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的疗效研究[J]消化肿瘤杂志(电子版)，2012，4(1):16-20.

[2] 邓建中，彭翔，余思，等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛门括约肌间切除治疗超低位直肠癌[J]中华胃肠外科杂志，2012，15(1):79-80.

[3] WILLIAMS N S，DIXON M F，JOHNSTON D.Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum:a study of distal intramural spread and of patients survival[J].Br J Surg,1983,70:150-154.

[4] POLLETT W G，NICHOLLS R J.The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum[J].Ann Surg,1983,198:159-163.

[5] RULLIER E，LAURENT C，BRETAGNOL F，etal.Sphicter-saving resection for all rectal carcinomas:the end of the 2-cm distal rule[J].Ann Surg，2005，241(3):465-469.

[6] UENO H，MOCHIZUKI H，HASHIGUCHI Y.Preoperative parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer[J].Ann Surg,2004,239:34-42.

[7] LUDWIG K，KOSINSKI L，RIDOLFI T.Abdominoperineal resection，low anterior resection，and beyond[M].New York:Humana Press:79-107.

[8] SCHIESSEL R，KARNER-HANUSCH J，HERBST F，etal.Intersphincteric resection for low rectal tumors[J].Br J Surg,1994,81:1376-1378.

[9] RAO S X，ZENG M S，XU J M，etal.Assessment of T staging and mesorectal fascia status using high-resolution MRI in rectal cancer with rectal distetion[J].World Gastroenterol，2007，13(30):4141-4146.

[10] SAITO N，ONO M，SUGITO M，etal.Early results of intersphicteric resection for patients with very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47:459-466.

[11] SANGWAN Y P，SOLLA J A.Internal anal sphincter:advances and insights[J].Dis Colon Rectum,1998,41:1297-1311.

[12] WANG Z J，WAN Y L，LIU Y C，etal.A sphincter-saving produre by partial dentate line and anal wall resection for super-low rectal malignancy[J].Chin J Gastrointest Surg,2002,5(2):107-109.