柯尊祥， 熊炯炘

华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，武汉 430022

胰十二指肠切除术中胰肠吻合的研究进展

柯尊祥， 熊炯炘△

华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，武汉 430022

胰十二指肠切除术; 胰肠吻合; 胰瘘

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是普通外科最具挑战性的手术之一，体现在它的高术后并发症发生率和死亡率。即使当今外科技术和围手术期管理有了巨大进步，其术后并发症及由此带来的死亡风险仍是棘手的问题。胰瘘(pancreatic fistula，PF)是最常见的术后并发症，腹腔脓肿、出血、脓毒症等并发症均与之有关联。1943年，Cattell提出了“胰十二指肠切除术中必须行胰肠吻合，胰肠吻合可避免胰瘘的发生”这一观点。自此，人们对胰肠吻合的探索从未停止过，各种术式被提出以寻求更可靠的胰肠吻合方式。基于此背景，本文就胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的进展作一综述。

1 胰十二指肠切除术发展概述

胰十二指肠切除术是胰头、胆总管下端、十二指肠壶腹恶性疾病的主要治疗手段[1-2]。胰十二指肠切除术手术范围广，吻合多，手术时间长，伴随而来的术后并发症发生率高达30%～65%，死亡率达0%～5%[3]。标准手术切除范围包括：胰头、十二指肠、胃窦、空肠上段、胆总管、胆囊；涉及到的吻合有：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。胰肠吻合口瘘是常见的术后并发症，导致患者住院时间延长，住院费用增加，严重者可产生致死性并发症[4]。

1898年，Codivilla首次描述了一例胰十二指肠切除术，切除胰头癌患者的胰头、十二指肠、胃幽门，封闭胰腺断端，并完成胆肠、胃肠吻合[5]。1899年，Halsted[6]完成了一例经十二指肠的壶腹癌切除术，切除了包括十二指肠壁的部分胰头组织。此后，经十二指肠的壶腹切除术被多数外科医生作为壶腹周围癌的首选术式[7]。1912年，Kausch[8]分两期为壶腹癌患者完成了胰十二指肠切除术，并且将胰腺断端种植于十二指肠。在此后的很长一段时间，胰十二指肠切除术中的胰肠吻合未被多数外科医生采纳。直到1935年，Whipple[9]等对胰十二指肠这一术式予以改进，切除了胰头、十二指肠降部和水平部。1946年，Whipple再次完成一期胰十二指肠切除术后，此术式逐渐流行，并被命名为Whipple术[10]。1978年，Traverso和Longmire[11]进一步改进了胰十二指肠切除术，报告了保留幽门的胰十二指肠切除术(pylous-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)。自此，Whipple术和PPPD作为胰头和壶腹周围恶性病变的标准术式延续至今。

自胰十二指肠切除术首次提出以来，关于手术范围，有一个逐步扩大的过程，直至当前的标准术式。其中，对于胰肠吻合，更是历经了曲折的发展历程，从最初的简单封闭胰管到行胰肠吻合，到现如今各种胰肠吻合方式的创新，无不体现了Whipple术的复杂性。

2 胰肠吻合进展概述

胰腺兼具内分泌及外分泌功能，内分泌功能主血糖的调节，外分泌功能主食物的消化。我们所说的胰瘘，即是指胰腺外分泌的胰液经胰肠吻合口或经胰腺切缘漏入腹腔。其中的大多数经充分引流，吻合口可修复愈合；少部分可因胰液积聚并感染，形成腹腔脓肿，腐蚀血管出血，严重者致脓毒血症，甚至多器官功能衰竭。理解胰腺的器官特点，对实施安全可靠的胰肠吻合至关重要[12]。

自Codivilla首次实施胰十二指肠切除后的十余年，限于对手术范围和胰肠吻合的认识，外科医生对胰腺断端仅仅做简单的封闭处理，或者将主胰管种植于十二指肠后壁。在1907至1909年期间，Desjardins[13]和Coffey[14]分别在人尸体和动物上开展了胰肠吻合的研究，其特别之处在于将空肠上提以实施胰肠吻合，有了现代胰肠吻合的雏形。此后近30年，基于此研究的胰肠吻合并未在临床上大规模应用。

1943年，Cattell[15]提出了“胰十二指肠切除术中必须行胰肠吻合，胰肠吻合可避免胰瘘的发生”这一观点。在Cattell之前，Child[16]已于1941年尝试将胰腺残端套入空肠管内完成胰肠吻合。在1946年，Whipple[10]在分两期完成胰十二指肠切除术的基础上进行改进，实施了一期胰十二指肠切除术并实施了胰肠吻合，此后此术式逐渐被人们熟知，并被命名为Whipple术。Varco[17]于1945年报道了简化的胰肠吻合方式，术中将橡胶导管插入主胰管和空肠腔，然后将胰腺游离缘与空肠壁缝合靠拢完成胰肠吻合。直至今日，Varco的方法仍被广泛应用于临床，使用的连接管为头皮针管或硬膜外导管。

2.1 当前胰肠吻合的特点

经过一个多世纪的发展，胰肠吻合的基本形式已经固定：端端吻合和端侧吻合，前者可再分端端套入式吻合和端端捆绑式吻合，后者可再分为端侧套入式吻合和端侧导管对黏膜吻合。在胰肠端侧吻合中，胰腺和肠壁的缝合方式与术后胰瘘更密切，有1层、2层甚至多层缝合，其中1层缝合在临床上应用更加广泛。

1996年，Kakita等[18]报道了一种更简单、可靠的胰肠端侧吻合方式，整个吻合过程分3步：第1步，分离出主胰管约0.5 cm，经主胰管断端插入相应直径的引流管；第2步，主胰管与小肠黏膜行直接的间断缝合，胰管引流管穿过小肠壁引出体外，4周后拔除；第3步，胰腺断端与小肠浆肌层行直接的单层间断缝合，只需6～8针即可完成。Kakita提出的吻合方式，特别之处在于胰腺断端与小肠壁吻合采取的是单层缝合，针数少且肠壁可将胰腺断端完全覆盖，无死腔残留，胰腺断端的血供影响小，术后胰瘘的发生率低。至于胰管外引流，目前国内的应用少，倾向于胰管导管内引流，引流管固定于胰腺断端，省略单独的主胰管与小肠黏膜的缝合，可视为一种简化的导管对黏膜吻合。国内的外科医生亦从未停止对安全可靠的胰肠吻合的探索。以彭淑牗为代表，在2002年第1次提出了端端捆绑式胰肠吻合，在105例连续的胰十二指肠切除术中实施了捆绑式吻合，未出现胰瘘[19]。捆绑式吻合术中，小肠鞘的准备至关重要，需用电刀或石碳酸破坏近端3 cm肠管黏膜层使小肠浆肌层管鞘失去分泌功能。捆绑式吻合的优势在于胰腺断端完整套入空肠鞘，捆绑致胰肠粘连，可以有效地阻断胰液渗出至腹腔。另一方面，同端端套入式吻合存在类似的弊端，肠管与胰腺直径不匹配时，勉强套入后肠壁血运和胰腺断端血运受限，易出现术后胰瘘。

胰肠吻合中，吻合口的开放和闭合是不可忽略的问题。在上世纪90年代，Greene等[20]进行的动物实验显示，就胰管开放率来说，端侧导管对黏膜吻合优于端端套入式吻合，并推荐前者作为胰肠吻合的首选方式。本中心曾尝试过将胰管直径小，不便于行端侧导管对黏膜吻合的胰管结扎后行胰肠吻合，术后胰瘘及与之相关并发症无显著差异，但限于样本量，难以说明此处理的安全性，需进一步的前瞻性队列研究来证实。Cattell[15]提出了胰肠吻合的必要性，但在胰管直径小的患者中，推荐实施“坏死性缝合”，具体做法为将胰管结扎后行胰肠吻合。目前普遍的做法是胰管内置入支撑管，该支撑管可为头皮针管、硬膜外导管或者输液管，对于胰管直径过小者，可用胰管探针扩张后尝试置入支撑管完成胰肠吻合。

2.2 胰肠吻合的展望

随着微创技术和器械的不断发展，腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的[21]。在大的胰腺外科中心，机器人辅助的胰十二指肠切除术在有选择性地开展[22]。微创手术的优势在于创伤小，术后恢复快，住院时间短[23]。在微创胰十二指肠切除术中，胰肠吻合较开放术中难度更大，故胰肠端侧单层导管对黏膜吻合更适用于微创手术。

胰腺质地柔软脆弱，胰液中富含各种消化酶，一旦胰瘘，胰酶被激活，成为具腐蚀性的消化液，引发严重并发症，例如腹腔出血、腹腔感染和胃排空延迟。基于此，缝合过程中针距小、缝合层次多、打结过紧可撕裂胰腺或致胰腺断端缺血坏死均可引发胰瘘。苗毅等[24]提出了胰肠吻合以生物吻合为目的的观点，认为良好的胰肠吻合必须满足：①简单易行，安全可靠；②保证良好的血供，适当的张力，要求缝合稀疏和结扎松紧适当；③止血彻底；④保证组织活力；⑤缝合精准。只有完成高质量的机械吻合，才能达到生物吻合，其中高质量的缝合和结扎是关键。许多回顾性研究结果表明，单层端侧吻合较双层端侧吻合的胰瘘率更低[25]。本中心近年来采用了改良的胰肠端侧导管对黏膜吻合，术中以头皮针管或硬膜外导管作支撑管连接主胰管与空肠，省去主胰管与空肠黏膜的缝合。其中支撑管的选择需注意两点：①支撑管的直径需稍大于主胰管直径，则胰液不易从管周漏出；②支撑管进入主胰管不宜过深，否则导致引流不畅。在行胰腺断端与空肠浆肌层缝合时需遵循“宽、松、稀”的原则。“宽”指针距大，空肠壁应完全覆盖胰腺断端；“松”指打结应松，只需胰腺残端与空肠壁靠拢即可；“稀”针间距大，对胰腺断端的血供破坏少。相关文献报道整块缝合优于分层缝合，且单层缝合操作简便，耗时短，易于推广[26-27]。

3 小结

至今，已有50余种胰肠吻合报道，仍无一种吻合方式可完全避免发生术后胰瘘[28]。2005年，国际胰瘘研究小组(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)提出了术后胰瘘的定义：术后第3天胰肠吻合口引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍及以上[29]。在此之前，关于术后胰瘘发生率的报道差异很大，波动在2%至20%以上[4，30-33]。为了降低术后胰瘘发生率，只有选择合适的胰肠吻合方式。Nakeeb等[4]一项单中心研究显示主胰管直径小于3 mm、体重指数大于25 kg/m2、胰腺质地软与术后胰瘘有显著相关性。Hu等[34]一项包括539例胰十二指肠切除术的回顾性分析同样显示主胰管直径小于3 mm、体重指数大于25 kg/m2、胰腺质地软与术后胰瘘有显著相关性。总的来说，需根据胰腺质地、胰管直径等指标选择最适宜的胰肠吻合技术，而高质量的缝合是重中之重，遵循“宽、松、稀”的缝合原则，胰瘘的发生率有降低的可能。

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柯尊祥，男，1991年生，硕士研究生，E-mail：kezx0929@hust.edu.cn

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：xiongJX989@163.com

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10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.024

(2017-04-14 收稿)