席启林， 王俊杰， 王子贤， 马 超， 浦金贤， 欧阳骏， 侯建全

苏州大学附属第一医院泌尿外科，苏州 215006

输尿管扩张鞘在输尿管软镜治疗1～2 cm肾结石中的应用价值

席启林， 王俊杰， 王子贤， 马 超， 浦金贤， 欧阳骏， 侯建全

苏州大学附属第一医院泌尿外科，苏州 215006

目的探讨输尿管扩张鞘(ureteral access sheath，UAS)在输尿管软镜(flexible ureteroscopy，fURS)治疗1～2 cm肾结石中的应用价值。方法回顾性分析2015年9月～2017年9月在苏州大学附属第一医院行fURS手术治疗的190例1～2 cm肾结石患者的临床资料。UAS(大小F14/12)组133例，年龄22～76岁，平均(52±12)岁，男85例，女48例；结石长径平均(1.6±0.2)cm；肾盂、中盏及上盏结石共90例，下盏结石28例，多发结石15例。未使用UAS组57例，年龄16～83岁，平均(50±15)岁，男35例，女22例；结石长径平均(1.5±0.1)cm；肾盂、中盏及上盏结石共38例，下盏结石12例，多发结石7例。对2组患者手术时间、手术并发症和一期结石清除率进行比较分析。结果2组在年龄、性别比例、结石大小和结石分布上差异均无统计学意义。2组手术时间分别为(80±25)min和(75±19)min(P>0.05)；术中输尿管损伤发生率分别为6.0%(8/133)和3.5%(2/57)(P>0.05)；术后发热发生率分别为9.8%(13/133)和21.1%(12/57)(P=0.035)；术后4周随访结石清除率分别为81.2%(108/133)和75.4%(43/57)(P>0.05)。结论对于长径为1～2 cm的肾结石，fURS术中使用和不使用UAS的术后结石清除率无明显差异，使用UAS不会增加输尿管损伤的发生率，但是术后发热的发生率明显下降。

肾结石； 输尿管软镜， 输尿管扩张鞘

近20年来，泌尿系结石的发病率呈上升趋势，治疗方法中，采用经皮肾镜取石术的比例相对稳定，体外冲击波碎石(ESWL)和开放手术的比例明显下降，而输尿管镜手术比例明显增加(大约17%)[1]。主要原因是输尿管软镜技术(flexible ureteroscopy，fURS)的发展和推广。自2013年开始《欧洲泌尿外科学会泌尿系结石诊断和治疗指南》已将fURS作为治疗1～2 cm肾结石的一线治疗方法[2]，而在此以前，ESWL是一线治疗选择。输尿管扩张鞘(ureteral access sheath，UAS)的使用作为fURS的关键环节，其应用的优缺点一直存在争议。我们回顾性分析2015年9月至2017年9月应用fURS治疗的190例1～2 cm肾结石患者的临床资料，探讨UAS在fURS中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共分析190例患者临床资料。UAS(大小F14/12)组133例，年龄22～76岁，平均(52±12)岁，男85例，女48例；结石长径平均(1.6±0.2)cm；肾盂、中盏及上盏结石共90例，下盏结石28例，多发结石15例。未使用UAS组57例，年龄16～83岁，平均(50±15)岁，男35例，女22例；结石长径平均(1.5±0.1)cm；肾盂、中盏及上盏结石共38例，下盏结石12例，多发结石7例。

术前严格控制尿路感染，尿常规白细胞计数明显增加或中段尿细菌培养阳性患者，均应用敏感抗生素至尿白细胞计数基本正常和尿培养转阴。

1.2 手术方法

所有病例均采用全麻，术前均不常规放置输尿管内支架管(D-J管)。先用F9.8/8.0输尿管硬镜检查患侧输尿管，了解输尿管腔内有无碎石以及输尿管有无狭窄和扭曲。如果进镜顺利以及输尿管通畅，可分2种情况：一是可以顺利放入F14/12 UAS，则在UAS内插入F8.5电子输尿管软镜进行fURS手术；二是放置UAS失败，直接导丝引导下插入F8.5电子输尿管软镜进行fURS手术。如果F9.8/8.0输尿管硬镜进镜困难，则留置D-J管2周后应用UAS行fURS手术。200 μm光纤钬激光粉末化方式碎石，参数设置0.5 J×(30～40)Hz。应用50 mL注射器人工脉冲式注射冲洗。

术后常规留置2周D-J管，术后4周复查腹部平片(KUB)或B超了解结石清除情况，无结石残留或残留结石碎片≤3 mm但无临床症状定义为结石清除成功。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中输尿管损伤情况、结石清除率和术后发热(体温>38℃)等并发症。输尿管损伤分级参照文献[3]进行评估。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0进行数据分析。计量资料组间均数比较采用t检验，计数资料采用率描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在年龄、性别比例、结石大小和结石分布上差异均无统计学意义。2组手术时间分别为(80±25)min和(75±19)min，差异无统计学意义(P>0.05)。术中输尿管损伤(0～3级)发生率分别为6.0%(8/133)和3.5%(2/57)，差异无统计学意义(P>0.05)。术后发热发生率分别为9.8%(13/133)和21.1%(12/57)，差异有统计学意义(P=0.035)。无尿源性脓毒血症和感染性休克发生，无输血病例。术后4周随访结石清除率分别为81.2%(108/133)和75.4%(43/57)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

电子输尿管软镜由于镜体细、成像清晰和可双向弯曲、操控容易，加上具有亲水性能的超滑UAS、镍钛网篮以及超细钬激光光纤的应用，使得fURS手术迅速得到普及。UAS的应用是fURS手术的关键环节。目前对使用UAS仍存在不少争议。fURS手术中应用UAS的优势包括[4-5]：①软镜非常容易插到肾内，并且可以反复进出操作；②可以进行持续的冲洗，保持较低的肾盂内压和良好的手术视野；③可以多次进行取石，减少对输尿管壁的损伤。但是，应用UAS存在的不足之处包括[4-5]：①在插入UAS过程中可能损伤输尿管黏膜甚至肌层，UAS对输尿管壁的压迫产生缺血效应，二者远期均有导致输尿管狭窄的风险；②增加医疗费用。

结石清除率(SFR)和UAS导致的并发症是fURS应用UAS过程中最受关注的2个问题。使用UAS本身是否能够提高SFR，目前结果尚不一致。L’esperance等[6]回顾性研究了256例fURS手术，173例使用UAS和83例未使用UAS患者的SFR分别为79%和67%，差异具有统计学意义(P=0.042)。而最新一项fURS的全球多中心、大样本(n=2 239)的前瞻性研究结果表明[7]，1 494例使用UAS和745例未使用UAS患者的SFR差异无统计学意义。另一项小样本(n=43)fURS治疗大于2.0 cm结石的研究显示[8]，使用UAS不能明显改善SFR。本研究所有病例均应用F14/12大小的UAS，肾结石大小1～2 cm，结果显示，使用UAS并不能提高SFR，两组SFR在80%左右，与Giusti等[2]报道的fURS治疗1～2 cm大小肾结石的清除率相似。

研究结果不一致可能与下列因素有关：①目前尚无统一的SFR的定义，除了结石完全清除外，还包括临床无意义结石碎片，不同研究采用了不同的标准，如结石碎片长径≤1 mm或≤2 mm或≤3 mm。②评估SFR的时间和影像学方法，如fURS术后4周或6周等进行评估，包括超声、KUB片或CT，最理想的影像学方法是CT，但是在临床工作中较难实行。③不同大小的UAS以及不同大小和不同部位的结石，不同研究应用了不同大小的UAS，如F9.5/11.5或F12/14等，还有结石大小和结石部位不一致，如≤1 cm、1～2 cm、>2 cm，结石位于肾盂、中上盏、下盏和输尿管上段。④fURS手术的标准化，不同研究采用钬激光碎石的参数设置不同，如粉末化和碎块化，以及是否采用取石网篮进行取石。

Traxer等[3]将UAS对输尿管产生的损伤根据电子软镜观察的镜下观分为5级：0级，输尿管壁正常或黏膜淤血点；1级，损伤限于黏膜层；2级，损伤包括黏膜层和肌层，外膜层正常；3级，输尿管穿孔，输尿管周围脂肪层可见；4级，输尿管完全撕脱，输尿管连续性破坏。其应用F12/14 UAS施行359例fURS手术，输尿管损伤发生率46.5%，高级别损伤(2～3级)发生率13.3%。男性和年龄越大是发生高级别UAS相关输尿管损伤的高危因素，术前预置D-J管可显著降低高级别UAS相关输尿管损伤的发生率。但是，此项研究的局限性在于并没有对这些输尿管损伤产生的长期并发症进行随访，远期输尿管狭窄的发生率未见报道。Patel等[9]报道了1例使用F16 UAS处理输尿管上段结石，手术结束退出UAS时发现跨髂血管处输尿管长约3 cm输尿管损伤(3级)，留置6周D-J管后拔除并应用软镜检查见原损伤部位输尿管黏膜完整，管腔通畅，逆行造影未见造影剂外溢。拔D-J管后8周行利尿肾图，患侧肾功能正常。作者认为UAS导致的高级别输尿管损伤少见，并且这种损伤导致输尿管狭窄的可能性被高估。另外一组大样本研究报道使用UAS和不使用UAS发生输尿管穿孔和出血的比例分别为1.1%vs.1.2%和2.1%vs.1.2%，差异无统计学意义，认为使用UAS并不会增加输尿管损伤的发生率[7]，但是此项研究并没有纳入低级别输尿管损伤的病例。本研究使用F14/12 UAS输尿管损伤(0～3级)发生率6.0%，未使用UAS为3.5%，均包括低级别输尿管损伤病例，无输尿管撕脱病例，远低于Traxer等[3]的报道。

除此之外，UAS可以在持续冲洗的过程中由于良好的流出道作用保持较低的肾盂内压，减少fURS手术相关感染并发症。本研究结果显示，应用F14/12 UAS可显著降低fURS术后发热的发生率，无1例发生尿源性脓毒血症和感染性休克，这与术前严格控制感染相关。

综上所述，我们体会，fURS手术应遵循一套完整规范的操作流程，术前无需常规预置D-J管。如果F9.8/8.0输尿管硬镜可轻松抵达患侧输尿管上段，管腔无扭曲狭窄，肾结石大小1～2 cm，可以不使用UAS进行电子软镜下fURS手术，术中人工冲洗保持肾盂低压，使用钬激光粉末化碎石，可以取得理想的结石清除率。同时一次完成手术，最大程度降低医疗费用。手术结束前常规软镜检查全程输尿管管腔，如有输尿管损伤，妥善放置D-J管，根据损伤程度决定D-J管留置时间。

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ApplicationofUreteralAccessSheathinTreatingKidneyStonesinSize1to2cmwithFlexibleUreteroscopy

Xi Qilin，Wang Junjie，Wang Zixianetal

DepartmentofUrology，FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215006，China

ObjectiveTo evaluate the application value of ureteral access sheath(UAS)in treating kidney stones in size 1 to 2 cm with flexible ureteroscopy(fURS).MethodsData on a total of 190 consecutive patients who underwent fURS for kidney stone in size 1 to 2 cm between September 2015 and September 2017 were retrospectively collected.In the UAS group，there were 85 males and 48 females，mean age was(52±12)years(range 22-76 years)，mean stone size was(1.6±0.2)cm，and stone location was in the pelvis，upper pole and middle pole in 90 patients，lower pole in 28 and multiple in 15.In non-UAS group，there were 35 males and 22 females，mean age was(50±15)years(range 16-83 years)，mean stone size was(1.5±0.1)cm，and stone location was in the pelvis，upper pole and middle pole in 38，lower pole in 12 and multiple in 7.The operation time，complication and stone-free rate were compared between UAS group and non-UAS group.ResultsThe age，sex ratio，stone size and stone location did not differ in two groups.The mean operation time were(80±25)min and(75±19)min(P>0.05)，the incidence of ureteral damage was 6.0%(8/133)and 3.5%(2/57)(P>0.05)，the incidence of postoperative fever was 9.8%(13/133)and 21.1%(12/57)(P=0.035)，and the stone-free rate at 4 weeks postoperatively was 81.2%(108/133)and 75.4%(43/57)(P>0.05)，respectively in the two groups.ConclusionThis study demonstrates there is no significant difference in stone-free rate whether a UAS is used or not in the treatment with fURS for kidney stones in size 1 to 2 cm.Meanwhile，UAS does not increase the risk of ureteral injury，but decreases incidence of fever postoperatively.

kidney calculi； flexible ureteroscopy； ureteral access sheath

席启林，男，1973年生，医学博士，副主任医师，副教授，E-mail：linqix_827@163.com

R692.4

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.017

(2017-09-15 收稿)