刘双海 周一夫 汤晓东 陈胜 薛红娣 周标

·论著·

连续缝合法在套入式胰肠吻合中的应用

刘双海 周一夫 汤晓东 陈胜 薛红娣 周标

目的探讨在胰十二指肠切除术中利用连续缝合法进行套入式胰肠吻合对预防胰瘘发生的作用。方法通过采用4-0可吸收线连续缝合法对22例胰十二指肠切除患者进行端侧套入式胰肠吻合，并以同期实施的12例端侧套入式间断缝合、23例胰管空肠黏膜吻合术进行比较。结果22例患者均顺利施行套入式连续胰肠吻合，平均时间约13 min，术后1例出现胆漏，未发生胰肠吻合口漏，无手术死亡。患者平均住院15 d。同期端侧套入式间断缝合时间平均20 min，术后发生胰漏2例，腹腔感染1例，其中1例并发腹腔大出血死亡；端侧胰管空肠黏膜吻合时间平均18 min，发生胰漏1例，上消化道出血1例。术后患者平均住院19 d。结论连续套入式胰肠吻合适用于任何情况下的残余胰腺，且操作简便、省时、并发症少，是胰肠吻合技术的一种有效改进。

吻合术，外科； 胰十二指肠切除术； 缝合技术； 胰腺瘘

胰肠吻合是胰十二指肠切除术(Whipple术)中的重要环节，吻合比较繁琐，且易发生与胰肠吻合密切相关的胰瘘等严重并发症，治疗困难。为预防胰瘘的发生，我们在实践工作中对胰肠吻合方法不断进行改进[1]。近年我们又采用一种新的胰肠吻合方法，即采用连续缝合方法进行胰肠吻合，取得了良好的效果，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

我科自2007年1月至2010年4月共施行Whipple手术57例，其中男31例，女26例，年龄32～78岁，平均60岁。患者均有不同程度的黄疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲减退、腹痛、乏力或突发糖尿病等症状。术前经CT、MRI、B超、十二指肠镜、ERCP或MRCP及CEA、CA19-9等检查而诊断，最后均经手术及病理检查确诊。胰头癌20例，胰头囊腺瘤8例，肿块型胰头炎2例，Vater壶腹癌9例，十二指肠乳头癌15例，胆总管下段癌1例，胰管结石1例，胰腺外伤1例。连续胰肠吻合的22例中，男12例，女10例，年龄36～72岁，中位年龄58岁，胰头癌7例，胰头囊腺瘤3例，肿块型胰头炎1例，Vater壶腹癌4例，十二指肠乳头癌5例，胰管结石1例，外伤1例；其他胰肠吻合术的35例中，男19例，女16例，年龄32～78岁，中位年龄62岁，胰头癌13例，胰头囊腺瘤5例，肿块型胰头炎1例，Vater壶腹癌5例，十二指肠乳头癌10例，胆总管下段癌1例。

二、 手术方法

均常规施行Whipple手术，若为恶性肿瘤进行区域淋巴脂肪组织骨骼化清扫，病灶切除后均采用Child法进行消化道重建。

22例胰肠吻合采用连续缝合法进行端侧套入式吻合。先游离残胰断端2～3 cm，出血点进行缝扎止血后于胰管内放置与胰管内径相称的支撑引流管，引流管前端剪3～4个侧孔，插入胰管约4～6 cm，并固定于胰管壁上。将胰腺残端前后缘间断缝合数针，这样即可预防术后胰腺残端术后出血，又可使胰肠连续缝合时能借力于间断缝合线，避免收紧连续缝线时切割胰腺组织。胰肠吻合方法：先在直视下距胰腺断面约2 cm处将背面胰腺组织与空肠浆肌层逐针做水平交锁式缝合5～7针后再一起逐一打结，打结要适度，不必太紧，以防缝线切割撕裂组织。再在胰腺断端对应部位切开空肠壁。由于肠壁切口伸缩性很大，肠壁切口要较胰腺断端稍小。由下缘开始，将胰断端后下缘与空肠壁切口后下缘用4-0可吸收线缝合第一针，打结，然后用这根线由下向上将胰腺残端后侧与空肠切口后壁进行连续缝合，到达上缘后，将胰管支撑引流管插入空肠，再由上向下将胰腺残端前侧与空肠切口前壁进行连续缝合，到达下缘与第一针打结线汇合后打结。然后间断缝合胰腺前包膜与空肠浆肌层进行加固。如果胰管直径扩张达到将近1 cm，或残胰较硬，可以做单层连续缝合，不必进行前后胰腺包膜与空肠浆肌层的加固包埋缝合。

35例胰肠吻合采用端侧套入式间断缝合或端侧胰管空肠黏膜吻合，其中端侧套入式间断缝合12例，胰管空肠黏膜吻合23例。具体方法见参考文献[1]。

本组患者胆肠吻合均未放置T型管，术后均给予预防感染、抑制胃酸及胰酶分泌、保肝、营养支持以及针对其他并存病的治疗。

结 果

所有患者手术均顺利完成，连续胰肠吻合时间为8～20 min，平均约13 min。患者住院11～25 d，平均15 d。术后1例出现消化道出血，表现为黑便，但胃肠减压无血性液体引出，而该例患者残端的前后缘未进行间断缝合，考虑为胰腺残端出血，经非手术治疗而愈。1例术后出现胆漏，术后第3天剖腹探查发现为胆肠吻合口漏，胆漏原因是胆管残端骨骼化太干净，致使胆管残端菲薄，针眼漏胆汁，经肠袢向胆管内置入引流管引流胆汁后治愈。无一例发生胰肠吻合漏。

同期端侧套入式间断缝合时间为15～25 min，平均20 min； 端侧胰管空肠黏膜吻合时间为10～28 min，平均18 min。患者住院12～35 d，平均19 d。端侧套入式间断缝合组发生胰瘘2例，腹腔感染1例，其中1例并发腹腔大出血死亡。胰管空肠黏膜吻合发生胰漏1例，上消化道出血1例。除死亡的1例，其他并发症均经非手术治疗而愈。

讨 论

我们曾经比较了端端套入式胰肠吻合(单层套入吻合、返折套入吻合、捆绑式吻合)及端侧胰管空肠黏膜吻合等4种常用胰肠吻合方法的优缺点及预防胰漏的有效性[1]。端端套入式胰肠吻合的缺点是：当残胰较小时，套入式胰肠吻合由于胰肠之间存在着缝隙而发生胰漏；当残胰较大时，不仅套入困难、费时，而且可能使套上的肠管张力大，导致肠壁血供差，影响胰肠吻合口的愈合而发生胰漏。捆绑式胰肠吻合也是一种端端套入式吻合，对于过大的残胰同样有上述困境，同时吻合前需将空肠外翻，破坏黏膜，比较繁琐、费时。胰管空肠黏膜吻合的困境是：当胰管细小时难以实行真正意义上的胰管空肠黏膜吻合，易发生胰漏。

针对上述几种吻合术的不足，我们认为选择端侧套入式胰肠吻合适应于所有情况的胰腺。经过临床实践，我们选择连续缝合进行端侧套入式胰肠吻合，不但吻合速度快，而且能有效预防胰漏的发生。

连续缝合方法是一种成熟的外科缝合技术，既往其应用范围有一定的限制。但随着缝线材料的改进，连续缝合这种快捷、简便的技术在消化道重建的操作中逐渐得到了更广泛的应用。受利用可吸收线进行连续胆肠吻合的启发，我们将可吸收缝线连续缝合技术应用到胰肠吻合中，主要有以下优点：(1)连续缝合避免了间断缝合每针间存在的间隙，使胰肠吻合紧密无间，这是其有效预防胰漏发生的优势所在；(2)连续缝合能在直视下恰到好处地收紧缝线，并使缝线与吻合口组织间的张力均匀柔和地分布，对于质地柔软或脆弱的胰腺断端，避免了间断缝合反复打结，易造成挂不住针或打结后组织割裂等状况发生；(3)连续吻合对胰腺断端与空肠壁间有一种收紧捆绑似的作用，吻合完成后组织张力均匀，抗张力强度高；(4)连续缝合技术操作简单易行，可缩短吻合时间；(5)连续缝合采用胰肠端侧吻合，适用于任何情况下的残余胰腺，肠壁切口完全可以根据胰腺残端大小而设定，从而避免端端套入式吻合因胰腺残端过大或过小所造成的吻合口过松或过紧，影响吻合口愈合而发生胰漏，也可避免胰管细小时无法进行胰管空肠黏膜吻合的困境。

有作者利用不可吸收的血管缝线进行双层套入式胰肠吻合，先在胰腺与空肠保持一定距离时将胰肠连续缝合好后，再收紧缝线[2]。我们认为，这种缝合方法可能会使部分地方收拉过紧而切割胰腺，而有些地方可能难以收紧，从而发生胰漏。只要内层进行连续缝合，且缝合一针收紧一针，外层间断缝合即可以达到预防胰漏的要求，特别对于胰管直径扩张达到将近1 cm，或残胰较硬时，做单层连续缝合即可，不必进行前后胰腺包膜与空肠浆肌层加固包埋缝合。另外可吸收线可能更有利于胰肠吻合口的愈合。值得注意的是，胰肠吻合选用连续缝合线以4-0可吸收线较为合适，3-0可吸收线的针线较粗，可能会使针眼较大，而5-0可吸收线因缝针过于短小，缝合时会很困难。

总之，连续缝合技术操作简单易行，每个吻合口平均15 min，该技术适应于所有的残胰情况，且明显降低了术后胰漏的发生，对患者的术后顺利恢复起到了积极作用。

[1] 刘双海,李浩,周一夫.四种胰肠吻合方式的比较.胰腺病学,2004,4:238-239.

[2] 岳树强,杨雁灵,帝振宇,等.双层连续套入式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用.消化外科,2004,3:34-36.

2010-05-13)

(本文编辑：吕芳萍)

Continuoussutureininvaginatedpancreaticoenterostomy

LIUShuang-hai,ZHOUYi-fu,TANGXiao-dong,CHENSheng,XUEHong-di,ZHOUBiao.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JiangyinHospital,MedicalSchool,SoutheastUniversity,Jiangyin214400,China

Correspondingauthor:LIUShuang-hai,Email：liushuanghai@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the preventive effect of postoperative pancreatic leakage by continuous invaginated pancreaticoenterostomy in pancraticoduodenectomy.MethodsTwenty-two pancraticoduodenectomy procedures were performed by continuous invaginated pancreaticoenterostomy with 4-0 absorbable suture and the results were compared with those of 12 end-to-side invagination interrupted suture procedures and 23 pancreatic duct jejunum anastomosis procedures.ResultsAll continuous invaginated pancreaticoenterostomy cases were performed successfully with the average time of 13 minutes, and one biliary leak occurred postoperatively; and there was no pancreatic anastomotic leak and no death. The mean hospital stay of the patients was 15 days. While the mean time of end-to-side invagination interrupted suture procedures was 20 minutes, one biliary leak and one abdominal infection occurred, and one patient died of abdominal bleeding. The mean time of pancreatic duct jejunum anastomosis procedures was 18 minutes, and one pancreatic leak and one upper gastrointestinal bleeding occurred. The mean postoperative hospital stay of these patients was 19 days.ConclusionsContinuous invaginated pancreaticoenterostomy is applicable to any situation in the residual pancreas, and has the advantages of easy to operate, time saving and less complications, thus it is an effective improvement of pancreaticoenterostomy．

Anastomosis,surgical; Pancraticoduodenectomy； Suture techniques； Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.005

214400 江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院肝胆外科

刘双海，Email： liushuanghai@medmail.com.cn