冯亚东 译，陈晓星 审校

(南京医科大学第一附属医院 消化科，南京 210029)

《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译

冯亚东 译，陈晓星 审校

(南京医科大学第一附属医院 消化科，南京 210029)

胰胆管造影术，内窥镜逆行； 插管法； 共识

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)诊疗技术的第一步是乳头选择性深插管。ERCP乳头插管困难可以见于进镜或者选择性插管过程中，在正常解剖以及外科手术后的异常解剖情况下均可能发生。ERCP困难插管的危害在于增加了ERCP术后不良事件的发生率，特别是胰腺炎和穿孔。在正常解剖情况下，约11%的治疗性ERCP病例会出现困难插管。外科手术后的解剖异常，例如毕罗Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，常常会出现困难插管，需要特殊的器械或方法解决。

对于困难插管病例，往往需要采用诸如双导丝技术、超声内镜或器械辅助小肠镜及经皮经肝路径在内的高级技术。这些技术较为复杂而且风险显著增加，因此需要进行特别的培训。本共识意见基于循证医学为内镜医生解决胆管困难插管提供依据。

1 方法

利用MEDLINE、Cochrane和Embase数据进行文献检索，作者起草了困难插管的初步草案，内容包括3个方面：(1)正常解剖时的困难插管；(2)外科手术后的困难插管；(3)超声内镜或经皮经肝途径引导下的胆管插管。第一稿通过电子版形式分发给每一位专家，参照循证医学的证据强度和等级进行审阅。2015年7月，在台北举行了一次面对面会议，进行循证证据和表述的审阅和讨论，专家对每一项表述进行集体表决。

对于某一项表述，当80%及以上的专家认为“完全接受”或者“有所保留的接受”时纳入共识意见，而当80%及以上的专家认为“完全拒绝”或“有所保留的拒绝”时，则被排除。最终形成了13条共识意见，见表1。

2 共识意见表述

(1)困难胆管入路的定义是在标准的ERCP操作中，10 min内或通过5次插管不能完成胆管选择性插管，或无法接近主乳头。

过长的插管时间，多次的插管次数以及胰管插管和注射增加ERCP术后胰腺炎的风险。限制插管次数和时间能够减少ERCP术后胰腺炎的风险。作者总结了自2003年开始的13项关于ERCP困难插管的前瞻性随机对照研究。其中一项研究表明，在初次接受ERCP的病例中，97.4%能在5次以内完成主乳头插管，多次尝试乳头插管引起术后胰腺炎的发生率从6.1%增加至11.9%。当尝试插管超过10次以上时，ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的风险明显增加[比值比(OR)=1.76,95%可信区间(95%CI)：1.13～2.74]。困难插管还见于胃流出道梗阻等情况，因为无法接近乳头从而无法完成插管。本共识意见认为困难插管的定义是在标准的ERCP操作中无法在10 min以内或通过5次尝试完成胆道选择性插管，或无法接近十二指肠主乳头。

表1 胆管困难入路共识意见及循证医学证据

(2)当内镜途径进入胆管困难时，必须采用其他替代技术。这些技术伴随着较高的潜在不良事件发生风险，需要熟练的内镜专家操作。

困难插管时应避免反复使用同一插管技术，以防止对乳头的损伤。可以选择在24～48 h后再次进行ERCP或者转至其他中心。如果初次使用的是造影导管，可以考虑使用切开刀或头端可弯曲导管。还可以选择双导丝技术、预切开技术或者超声内镜引导或经皮经肝穿刺途径，应根据操作专家的技术特点来定夺。因上述方法伴随着更高的不良事件发生率，故需要更多的回顾性分析加以总结。

(3)标准插管失败后推荐使用非固醇类抗炎药物直肠给药，胰管支架置入等防治PEP。

困难插管是PEP的独立危险因素。一项前瞻性研究表明，成功插管PEP发生率为2.8%，而采用标准技术插管失败PEP发生率为11.5%。此外，双导丝和预切开技术可明显增加PEP发生率。一项纳入了7项随机对照研究的Meta分析表明采用双氯芬酸或吲哚美辛直肠给药能够减少PEP的总体发生率以及中重度PEP的发生率。因此当遇到插管困难时，推荐尽早采用非固醇类抗炎药物直肠给药，特别是当采用预切开或者双导丝技术时。在存在PEP高危因素的患者中，一过性放置胰管支架5～10 d有利于胰管引流，并可以减轻PEP的风险。一项随机对照研究表明，无胰管支架置入组PEP发生率为29.4%，放置支架后PEP发生率降低至12%(OR=0.33,95%CI:0.12～0.93)。胰管支架置入明显降低困难插管病例使用双导丝技术时的PEP发生率，胰管支架置入PEP发生率从23%降低至2.9%。乳头预切开后放置胰管支架7～10 d明显降低PEP的严重性，胰管支架留置和即刻支架取出相比较，PEP的发生率分别为4.3%和21.3%，中重度PEP发生率分别为0和12.8%。在PEP高危患者中，采用非固醇类抗炎药物直肠给药是否能够降低胰管支架的使用尚不清楚。

(4)胆管插管困难时预切开或胰管导丝辅助技术是合适的。

当反复使用标准插管技术失败时，使用预切开进行乳头开窗能够暴露胆管腔道，是可选择的二线方案。一项Meta分析显示采用预切开和反复尝试插管相比，预切开技术有着较高的插管成功率[86.7% vs 66.7%，相对危险度(RR)=1.32,95%CI：1.04～1.68]，而PEP的发生率相似(6.1% vs 9.1%，RR=0.62,95%CI:0.28～1.36)。另一项Meta分析表明，采用即刻预切开、插管5 min或10 min进行预切开，发生PEP的OR值分别为0.73(95%CI：0.23～2.33)、0.85(95%CI：0.40～1.80)和0.55(95%CI：0.29～1.03)。因此在标准技术插管10 min后进行预切开是最佳的选择。值得注意的是，预切开需要内镜专家操作，对于操作例数不多的内镜医生而言，预切开引起不良事件的发生率较高，特别是出血和穿孔。研究表明分别需要进行200例和100例预切开操作，才能达到较高的插管成功率和较少的出血发生率。

如果插管时导丝无意中进入胰管，采用双导丝技术或在胰管支架上方插管是可选的第二方案。双导丝技术指在胰管内放置第一根导丝然后用第二根导丝进行选择性胆管插管。第一根导丝的作用是为插管提供指向性标志并加强共同管道的十二指肠部分，从而有助于插管成功。根据3项随机对照研究，采用双导丝技术插管成功率为58%(47%～79%)，与采用预切开技术以及持续性尝试插管相似，PEP发生率为22%(17%～38%)，与持续性尝试插管或采用开窗技术进行预切开相似，比经胰管进行预切开发生率高。另一项技术是在胰管内放置支架然后进行胆管插管。如果行以上方法仍不能进入胆管，则在胰管支架上方进行预切开或者经胰管进行预切开是可选的二线方案。

对于中医药高校出国访学归国外语教师跨文化能力的研究，笔者仅在理论梳理的基础上对其指标体系进行了理论的设计，这仅仅是研究的开始，需要经过大量的实证分析才能构建出一个较为科学合理的体系。课题组的下一步研究工作需要运用专家咨询法来确定其指标的权重，通过问卷调查来确定其能力水平，寻找存在的问题、制约和提升空间，寻求提升中医药高校归国外语教师的跨文化能力的有效途径。

(5)针状刀开窗术引起的不良事件发生率较少。

预切开技术包含了针状刀乳头切开、针状刀开窗和经胰管切开技术。针状刀乳头切开指从经乳头开口往11点方向进行切开。针状刀开窗是在乳头开口上方3～5 mm往11点方向切开。因此当胆管十二指肠壁内段较长或明显时，进行针状刀开窗较为容易。在经胰管切开术中，在进行胰管浅插管或深插管后，切开刀需要插入胰管内，然后往11点方向切开胆管胰管之间的隔膜。

针状刀乳头切开、针状刀开窗和经胰管切开初始插管成功率分别为75.7%～100%、73.4%～84.2%和95.8%～100%。一项随机对照研究表明，在标准技术插管失败后，采用针状刀乳头切开、针状刀开窗的插管成功率分别为75.7%和73.4%，在48～72 h后进行插管的累积成功率分别为90.5%和88.6%。采用经胰管切开较针状刀乳头切开的插管成功率更高。

针状刀开窗术无需经过胰管开口。研究表明，针状刀开窗术后发生PEP的风险比针状刀乳头切开低(0 vs 7.6%，P<0.05)。一项Meta分析显示，采用针状刀开窗可显著降低PEP发生率5%以上(95%CI:1%～10%)，然而针状刀乳头切开并不降低PEP的风险(OR=0.89,95%CI:0.41～1.92)。一项回顾性分析表明，针状刀开窗术发生PEP的风险比其他技术低，针状刀开窗术、针状刀乳头切开术和经胰管切开术术后PEP发生率分别为2.6%、21%和22.4%。因此，如果进行了胰管插管，应在行针状刀乳头切开前放置胰管支架，以指引预切开的方向并降低PEP的风险。在胰管支架上方进行预切开有着较高的插管成功率并能降低不良事件发生率。在ERCP结束以后，胰管支架应该留置。放置和移除胰管支架，PEP的发生率分别为4.3%和21.3%。在经胰管切开术的患者中留置胰管支架能够预防PEP的发生。以上3种技术引起的出血和穿孔发生率无明显差异。

总之，所有预切开技术插管成功率为70%～90%，出血和穿孔发生率相似。针状刀开窗术引起PEP的风险较低。

(6)在毕罗 Ⅱ 式手术患者中，采用侧视镜和前视镜的插管成功率相似，且侧视镜引起的穿孔风险较高。

对毕罗Ⅱ式手术史患者，因为输入袢相对较短，采用侧视镜或者前视镜均可到达乳头。主要面临的问题是侧视镜进入十二指肠以及前视镜在无抬钳器的情况下的插管。一项长期的系列研究表明，在毕罗Ⅱ式患者中，采用侧视镜进行ERCP插管成功率为84%，穿孔发生率为1.8%。ERCP失败率在最初的5年内为54%，在后续25年内为12%～22%。一项小样本随机对照研究表明，在45例毕罗Ⅱ式患者中，侧视镜和前视镜在ERCP成功率方面无明显差异。侧视镜失败的主要原因有：空肠穿孔(18%)、无法接近乳头(9%)以及严重腹痛(4.5%)。一旦接近乳头，侧视镜均能完成插管。在这项研究报道中，侧视镜引起空肠穿孔的风险明显高于前视镜(18% vs 0,P<0.05)，而且也高于其他报道(0.7%～10.2%)。较高的空肠穿孔发生率的主要原因在于十二指肠镜先端部较长，改变内镜的设计能明显降低穿孔风险。采用单气囊或双气囊辅助的小肠镜在毕罗Ⅱ式手术患者中也有着较高的成功率。

(7)外科手术后的解剖异常患者，特别是Roux-en-Y术后，器械辅助的小肠镜能更加方便接近乳头或胆肠吻合口。

Whipple手术或Roux-en-Y 手术的患者进镜和胆管插管比毕罗Ⅱ式更为困难。对输入袢的识别以及接近胆管开口的过程具有较高的挑战性并且较复杂，可能存在黏膜撕裂或穿孔。一些成角结构的存在可引起插管困难。

器械辅助的小肠镜的应用使外科术后解剖改变的患者接近胆管有了很大突破。一项来自美国的多中心研究报道了在外科手术后ERCP应用单气囊、双气囊和可旋转外套管辅助的小肠镜，大部分患者行胃Roux-en-Y吻合和Whipple手术(乳头结构未改变)，而非肝移植的胆空肠吻合，其接近胆管的成功率为88%，3种技术的成功率相似。双气囊小肠镜在既往Roux-en-Y吻合病史的患者中ERCP成功率为95%。一项Meta分析总结了单气囊小肠镜在Roux-en-Y吻合、胆空肠吻合术后及Whipple手术后ERCP中的应用，其中小肠镜总体进镜成功率为80.9%，ERCP操作成功率为61.7%，不良事件发生率为6.5%。

超声内镜监视下胆管插管不需要经过乳头或胆肠吻合口。ERCP也可以用十二指肠镜通过经皮穿刺胃造瘘顺行途径进入残胃内。胃造瘘可以在腹腔镜下进行或者在超声胃镜下首先进行穿刺，然后再直接经皮穿刺。有报道显示该方法成功率超过90%，表明经胃ERCP是内镜医生外科术后行ERCP的一种可靠的方法。

(8)胆管梗阻患者如果经乳头插管不成功或者乳头无法接近，则超声内镜引导下进入胆管是一种可选择的引流方法。

当ERCP失败时，超声内镜引导下进入胆管是可选择的替代方法。当在超声内镜引导下从胃或十二指肠穿刺肝内胆管或胆总管成功后，后续的治疗可以通过腔内、顺行或者会师技术等完成。因该方式远离十二指肠乳头，可应用于乳头硬化或外科手术后的患者。两项Meta分析表明，超声内镜引导的胆管引流术成功率为90%，不良事件发生率为20%。

(9)如果超声内镜引导途径在胃内和十二指肠均可行，则经十二指肠途径更为安全。

超声内镜引导的胆管穿刺可以通过经胃和经十二指肠途径。一篇综述表明，经胃肝穿刺途径不良事件的发生率更高。一项随机对照研究比较了超声内镜引导的肝胃吻合术和超声内镜引导的胆肠吻合术在胆管远端恶性梗阻中的应用，研究发现两种方法的技术成功率、生活质量及生存期均相似。与超声内镜引导的胆肠吻合术相比较，超声内镜引导的肝胃吻合术具有较高的临床成功率和较高的即刻并发症发生率，但差异无统计学意义。根据Meta分析结果，经十二指肠途径比经胃途径更安全，OR值为0.61。肝胃吻合术不良事件主要为胆瘘，原因在于较长的穿刺路径以及需要穿刺肝实质内的胆管。超声内镜引导的胆肠吻合术支架放置在胆总管，而肝胃吻合术放置在肝内，后者常发生胆瘘是因为胆管侧支梗阻引起肝叶内的胆管炎。

(10)由技术熟练的内镜医生进行操作，超声内镜引导的胆管引流的成功率较高，不良事件发生率较低。

一项回顾性研究比较了ERCP和超声内镜引导的胆管引流术在胆管远端恶性梗阻ERCP失败后病例中的应用情况，两种方法在支架放置成功率、不良事件发生率以及操作时间方面相似，而超声内镜引导的胆管引流术发生术后胰腺炎的风险较低。虽然超声内镜引导的胆管引流术由技术熟练的内镜医生操作具有和ERCP相似的短期疗效，这项技术对于经验较少的内镜医生而言风险较高而且成功率低。西班牙一项国内调查显示操作例数少于200例的内镜超声内镜引导的胆管引流术成功率为68.9%，不良事件发生率为22.6%。另一项单中心回顾性分析也表明医师其最初的50例超声内镜引导的胆管引流术中不良事件发生率较高。因此，该术式应由经验丰富的内镜医生操作，当胆管插管困难或无法完成时对于经验丰富的内镜医生是一项安全有效的内镜引流技术。

(11)当内镜途径插管失败时经皮经肝途径是进入胆管可以选择的方法。

在胆管扩张的胆道梗阻患者中，如果ERCP失败，经皮经肝穿刺进入胆管是普遍应用的方法。在经过穿刺进入胆管后，可以放置外引流管或内支架，或者放置导丝进入十二指肠进行会师操作。

这项技术在胆管扩张的患者中成功率为100%，在胆管无扩张的患者中成功率超过70%。虽然经肝穿刺后会发生中等量的自限性出血，偶有发生严重出血的报道，但根据一项来自日本的全国性调查结果显示在34 606例患者中发生严重出血进而需要输血和(或)脉栓塞的发生率为2.3%。

(12)在外科手术后解剖结构改变的病例中，采用经皮经肝途径和超声内镜引导的胆管穿刺有效性相当。

回顾性分析表明，在远端胆管梗阻行ERCP失败的病例中，超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术的临床有效率相当(86.4% vs 92.2%，P=0.4)，但在再次干预时经皮经肝穿刺引流术有着更高的不良事件发生率(70.6% vs 18.2%，P<0.001)。一项小样本随机对照研究表明，超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术的临床有效率均为100%，不良事件发生率和费用无明显差异，但纳入的样本量有限。近期的一项随机对照研究表明，在胆管远端梗阻行ERCP失败的患者中，超声内镜引导的胆管引流术和经皮经肝穿刺引流术有着相似的技术成功率(96.9% vs 94.1%)和临床缓解率(87.1% vs 87.5%)，但是超声内镜引导的胆管引流术不良事件发生率和再次干预率较低。以上报道中超声内镜引导的胆管引流术均由熟练的内镜专家完成，结果并不具有普遍意义。针对此类病例，操作专家需要考虑的是采用经皮经肝途径或超声内镜引导途径进入胆管的可行性。综上所述，超声内镜引导途径和经皮经肝途径进入胆管的临床成功率较高，前者对于经验丰富的内镜医生来说风险较小。针对各种困难插管情况的内镜以及胆管入路的选择详见表2。

(13)对于存在显著的十二指肠狭窄，可以选择内镜下球囊扩张术和(或)内支架置入后的标准插管技术。超声内镜引导或经皮经肝穿刺途径是可以替代的一线方案。

表2 不同困难插管时的内镜以及入路选择

当十二指肠狭窄乳头无法接近时，采用球囊扩张狭窄或者置入十二指肠支架能够有利于十二指肠镜通过并进行插管，既往扩张成功率为0～87%。扩张术后的出血会引起乳头识别困难，同时也带来穿孔的风险。如果扩张不充分，采用自膨式金属支架置入能够利于十二指肠镜的通过。Mutignani等报道了十二指肠自膨式支架置入术后完成胆管引流，而无需进行支架的移除，在64例患者中有63例取得了成功。放置自膨式支架也缓解了十二指肠狭窄引起的梗阻症状。

对于十二指肠明显狭窄患者，超声内镜引导途径和经皮经肝途径是替代途径，这两项技术都是直接穿刺胆管，无需经过乳头。一项多中心回顾性分析表明，在既往有十二指肠自膨式支架置入和胆管梗阻的病例中，与经乳头途径相比，超声内镜引导的胆管自膨式金属支架置入有着更长的支架通畅时间，这似乎与十二指肠支架置入术后的食物堵塞有关。目前尚无十二指肠狭窄扩张术后胆管入路与超声内镜引导或者经皮经肝途径胆管入路比较的研究，对于没有明显梗阻症状的十二指肠梗阻病例，采用超声内镜引导或者经皮经肝途径胆管入路是更好的选择。

[本文首次发表于Gastrointest Endosc,2017,85(2):295-304]

引证本文：FENG YD,CHEN XX.An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):233-237.(in Chinese)

冯亚东，陈晓星.《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):233-237.

(本文编辑：王 莹)

An excerpt of international consensus recommendations for difficult biliary access in 2016

FENGYadong,CHENXiaoxing.

(DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; intubation; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.004

2016-11-17；

2016-11-17。

冯亚东(1980-)，男，博士，副主任医师，主要从事胆胰疾病的基础和临床研究以及胆胰疾病的内镜诊疗。

陈晓星，电子信箱：chen_xxnj@163.com。

R575.7

B

1001-5256(2017)02-0233-05