李业生 张 伟 段祺峰

山东能源淄博矿业集团有限责任公司中心医院神经外科 淄博 255120

大面积小脑梗死11例临床治疗分析

李业生 张 伟 段祺峰

山东能源淄博矿业集团有限责任公司中心医院神经外科 淄博 255120

目的 探讨大面积小脑梗死的治疗效果。方法 对我科自2006-05—2015-06治疗的11例大面积小脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 除1例死亡外，按日常生活能力分级标准Ⅰ级6例，完全恢复日常生活；Ⅱ级3例，言语不利，饮水咳呛，可独立生活；Ⅲ级1例，平衡共济障碍，生活需人帮助。结论 脑室外引流加气管切开结合有效脱水和改善微循环药物治疗可明显提高大面积小脑梗死的救治成功率。

大面积小脑梗死；疗效分析；脑室外引流

小脑梗死在临床上并不少见，占全部脑梗死的15%，其中11%～25%为大面积小脑梗死[1]。大面积小脑梗死病死率高，文献报道达23%～25%[2]。为探讨大面积小脑梗死的治疗效果，对我科自2006-05—2015-06治疗的11例大面积小脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者，男7例，女4例，年龄35～75岁。有高血压史5例，冠心病史2例，糖尿病史3例，椎基底动脉系统TIA病史1例。病人由内科保守无效转入或由外院经急诊转入。

1.2 临床表现 患者均为急性起病，6例首发症状为眩晕，伴头痛，呕吐，3例言语不清，饮水咳呛。2例走路不稳，共济失调。所有患者意识障碍呈进行性加重，开始时清醒或嗜睡，逐渐意识不清至昏迷，术前GCS评分9～12分3例，3～8分8例。

1.3 影像学检查 9例患者初次CT未见异常，经MRI提示为小脑梗死，2例初次CT提示小脑梗死；所有病人发病24～48 h后复查CT证实为大面积小脑梗死，其中1例并脑干梗死。梗死面积最大直径3～5 cm 4例，5 cm以上7例，梗死部位小脑半球加蚓部5例，右侧小脑1例，左侧小脑2例，双小脑半球3例。

1.4 治疗方法 一般治疗：镇静，吸氧，控制血压，神经营养，维持水电解质平衡，维护脏器功能，防治并发症等。手术治疗：3例患者在急救室行紧急气管插管和锥孔脑室外引流，给予呼吸机辅助呼吸，2～3 d后患者仍持续昏迷，给予常规气管切开，自主呼吸恢复良好后停用呼吸机。7例患者在手术室行常规气管切开和局部切开钻孔脑室额角外引流术。1例患者因并发脑干梗死伴冠心病，家属放弃手术后死亡。脑室引流管在引流7～14 d后夹管24 h，复查CT证实脑室无增大，基底池显示清晰，小脑水肿明显消退后拔出。

防治脑水肿改善微循环治疗：给予甘露醇100～125 mL/次，4～6次/d，1～2周后改为2～4次/d，3周后逐渐停用，联合应用呋塞米10～20 mg/次，2～3次/d，非糖尿病患者加用地塞米松5～10 mg/d，连用3～5 d，根据患者营养状况酌情应用白蛋白，以加强脱水效果。给予低分子右旋糖苷或代血浆制品500 mL/d，提高血容量，维持血压在140～160/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2 结果

11例患者除1例放弃治疗死亡外，其余10例2周后CT复查示小脑低密度区基本消失(图1、图2)，意识恢复。3个月后按日常生活能力(ADL)分级法评定Ⅰ级6例，完全恢复日常生活；Ⅱ级3例，言语不利，饮水咳呛，可独立生活；Ⅲ级1例，平衡共济障碍，生活需人帮助。

图1 a 发病后2 d左侧小脑及蚓部梗死，b发病后15 d梗死灶基本消失

图2 c 发病后1 d双侧小脑及蚓部梗死，d发病后15 d梗死灶明显改善

3 讨论

小脑位于后颅窝，邻接脑干和四脑室，体积相对较大，占后颅窝容积的大部分，这一解剖特点使其病变的结局易走两个极端。小脑梗死治疗及时多预后良好，部分大面积小脑梗死易引起颅高压、脑疝或直接压迫脑干生命中枢而导致死亡，这时应及时开颅减压或脑室穿刺脑脊液引流，病人仍有望存活[3]。本组10例患者均有明显的意识障碍，CT示第四脑室移位或消失，脑干周围池消失，脑积水，小脑梗死区最大直径3 cm以上，给予及时地脑室额角外引流及气管切开，结合有效的药物治疗，取得满意效果。

脑室外引流术是解除梗阻性脑积水，阻止颅内压进行性增高的关键。由于小脑大面积梗死，脑组织水肿挤压四脑室及中脑水管，脑脊液流出通道梗阻，幕上脑室扩大，使颅内压进一步升高，这又加剧了对四脑室和脑干的压迫，及并发枕骨大孔疝的可能。通过脑室外引流，阻止了脑积水的发生，解除了颅内压进行性增高的恶性循环，幕上压力下降的同时，小脑幕上移，在一定程度上缓冲了幕下的压力，为小脑梗死的治疗度过水肿高峰期提供了机会。

改善小脑血运防治脑水肿是小脑梗死治疗的基础。小脑梗死主要是由于血管硬化，血栓形成使小脑血供障碍造成的，但小脑有三对供血动脉，侧支循环容易建立，这使小脑梗死的缺血区恢复供血的可能性较大。本组病例动态CT复查小脑梗死的低密度改变逐渐消退也证实小脑梗死有一定的可逆性。因此通过给予低分子右旋糖苷或代血浆制品提高脑的灌注压和血流速度，促进小脑侧支循环的形成，改善微循环，从而使小脑梗死得以恢复，最大限度地保留小脑功能。对脑水肿的治疗，应用甘露醇和呋塞米，必要时加用白蛋白，来提高血浆胶体渗透压，联合应用皮质激素保护血脑屏障降低血管通透性，从而使脑水肿逐渐消退，后颅窝压力降低，由此缓解了对脑干的压迫及小脑血液循环的阻力，这是小脑梗死救治成功的必要前提。保呼吸通畅，及时气管切开，心要时应用呼吸机辅助呼吸，避免脑缺氧性损害，是大面积小脑梗死救治成功的保证。大面积小脑梗死的病人由于脑干继发损害，往往昏迷，甚至出现呼吸功能障碍，并发坠积性肺炎及呼吸衰竭导致死亡的可能较大。因此及时气管切开，保持呼吸道通畅，心要时应用呼吸机辅助呼吸，避免脑缺氧性损害，使脑干度过水肿高峰期，是救治成功的保证。

[1] 温杰，房建北，赵青华.甘露醇和速尿治疗大面积小脑梗死14例临床分析[J].中国临床研究，2010，23(4)：285-286.

[2] Nicol GL，Millns JP.Cerebellar infarction as a cause ofpostpartum beadache[J].Int J obstet Anesth，2002，11(4)：306-309.

[3] 贾帆，张晓敏，张玲，等.小脑梗死38例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(2)：83-84.

(收稿2016-06-05)

R743.33

B

1673-5110(2017)02-0083-02