刘璐璐 朱红灿 王 瑞 张雯雯 祝清勇

郑州大学第一附属医院 郑州 450000

硬膜外血贴治疗自发性低颅压的临床和影像学分析

刘璐璐 朱红灿 王 瑞 张雯雯 祝清勇

郑州大学第一附属医院 郑州 450000

目的 探讨靶向硬膜外血贴治疗自发性低颅压综合征的机制和价值。方法 对1例自发性脑脊液漏所致的低颅压患者行MRI脊髓造影，根据MRI脊髓造影发现的脑脊液漏点位置选择穿刺部位，注射自体血至硬膜外椎间隙。结果 经硬膜外血贴治疗后，患者临床症状缓解，随访至术后6个月颅内压力恢复正常。结论 MRI脊髓造影漏点精确定位后，硬膜外血贴疗法是一种有效治疗自发性脑脊液漏的方法。

自发性低颅压；脊髓造影术；脑脊液漏

自发性低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)表现为体位性头痛，硬脑膜弥漫性增厚强化，由1938 年 Schaltenbrand 首次描述[1]，近年来的研究表明自发性颅内低压是由于脑脊膜小缺损造成的隐性脑脊液漏所致[2]。硬膜外血贴治疗即通过将自体血注入硬膜下，通过形成无菌性炎症来修补漏处。国内针对自发性颅内低压多以保守治疗为主，硬膜外血贴治疗的报道较少，本研究报道1例靶向硬膜外血贴治疗自发性颅内低压的经验，并结合相关文献进行分析和讨论。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者女，27岁，以“头痛头晕2周”为主诉入院；2周前晨起后自觉头顶部及双颞部疼痛，为钝痛，伴恶心、呕吐、头晕及视物模糊，呕吐物为胃内容物，就诊于许昌市中心医院，诊断为“低颅压性头痛”，给予补液(具体治疗不详)，并给予药物盐酸氟桂利嗪滴丸、二十五味草珊瑚胶囊、尼美舒利缓释胶囊口服治疗，症状未见明显缓解，1周前转入许昌市第二人民医院住院治疗，给予肝肾功、电解质及头颅MRI及MRV及脑电图检查未见明显异常，颈、胸、腰椎磁共振提示颈段脑脊液外漏，胸腔积液，腰椎脑脊液减少，给予补液及对症处理后头晕头痛症状较前减轻，仍不能直立行走，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以“头痛头晕查因”收入我科，自发病以来神志清，精神可，饮食可，睡眠差，大小便正常，体质量无明显变化。体检：心肺腹检查无特殊。神经系统检查：神志清，精神可，高级智能未见异常，双侧瞳孔等大等圆，双眼球各方向运动充分，对光反射及调节反射正常，伸舌居中，余脑神经检查未见异常，共济运动正常，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。

1.2 实验室检查 查血清降钙素原0.053 ng/mL，血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、传染病四项、尿常规、粪便常规未见明显异常。腰椎穿刺(2015-12-18)测颅压20 mmH2O，常规生化示：细胞数48×106/L，蛋白77.5 mg/mL，激活的单核细胞升高。腰椎穿刺(2015-12-24)测颅压45 mmH2O，腰椎穿刺(2016-01-07)测颅压20 mmH2O。

1.3 影像学检查 心脏、腹部、生殖系超声未见明显异常。动态心电图示：(1)基础心率为窦性心率，全程心率动态变化在正常范围，全程平均心率略高于正常范围；(2)偶发房性早搏；(3)ST-T一过性多数导联T波低平于快频率状态；(4)心率变异性在正常范围。头颈部联合CTA未见异常。头颈部联合CTA(静脉期)：(1)右侧颈静脉狭窄；(2)右侧横窦及乙状窦较左侧细。磁共振脊髓造影示：(1)“蛛网膜下腔Gd-DTPA注射后”改变，桥前池、枕大池、颈胸腰段椎管内及终池内对比剂充盈；(2)颈1/2两侧椎间孔周围、寰椎后弓与颈2棘突间对比剂外漏；(3)颈6/7右侧椎间孔、颈7/胸1、胸1/2、2/3、3/4双侧椎间孔、胸4/5左侧椎间孔周围对比剂外漏。复查磁共振脊髓造影示：颈髓交界处及胸段仍有多发脑脊液外漏现象，较上次外漏量减少，不排除上次造影剂残留。见图1。

图1 磁共振脊髓造影

2 结果

2.1 诊断 依据脑和脊柱影像学、临床表现、腰椎穿刺和硬膜外血贴治疗反应，结合2004年国际头痛分类第2版自发性低颅压的诊断标准，确诊为自发性低颅压。

2.2 治疗 在卧床休息，补液3 000 mL/d的基础上，用自体血25 mL，选取胸2椎间隙硬膜外注射15 mL，胸10椎间隙硬膜外注射10 mL，注射后卧床休息，并继续给予补液和对症支持治疗。

2.3 预后 治疗后患者头痛未再发作，临床症状缓解，腰椎穿刺测颅压仍低，造影剂提示仍有外漏，但较前减少，不除外造影剂尚未完全吸收代谢。半年后随诊患者颅压恢复正常，无复发。

3 讨论

自发性颅内低压以女性多见，是以体位性头痛为特征的神经系统疾病，成人侧卧位颅压低于60 mmH2O，部分情况下脑脊液穿刺呈“干穿”，部分患者有脑脊液蛋白增高，脑脊液淋巴细胞增多改变，这些现象可因血脑屏障通透性增加及脑脊液流速降低所致。文献报道脑脊液漏主要发生在颈段和胸段的脊髓硬膜，腰段也有报道。

自发性低颅压通常无明确的造成脑脊液容量减少的原因，最常见的原因是自发性脑脊液漏，一般认为其病因与脊膜结构薄弱有关[3]，当脑脊液容量减低时，脑组织下沉，脑底部的硬脑膜、动静脉、神经等痛觉敏感结构直接贴壁于颅底骨，进而引起头痛。文献报道有部分患者在出现头痛前曾有咳嗽、搬动重物或其他活动等情况，提示牵拉力可能损伤存在缺陷的硬脊膜，或造成脑脊膜的撕裂，致脑脊液的外漏。本例患者青年女性，剖腹产后2个月，平素身体较弱，体质差，剖腹产术后着凉，间断咳嗽2个月，考虑间断咳嗽损害了薄弱的硬脊膜，致脑脊液漏而造成了自发性低颅压的发生。

SIH最常见的症状是头痛，多位于额、颞、枕或全头，也可延及颈肩及背部，与体位明显相关，表现为直立或坐立时出现头痛或头痛加剧，平卧位时头痛减轻或消失，可伴发眩晕、耳鸣、耳聋、复视、视力丧失等视觉症状和听觉症状[4]。此外，脑神经也可受损，出现面瘫和面肌痉挛，颈神经根受压出现颈项僵硬和颈强直，极少数病例出现痴呆，帕金森症状，四肢麻痹，垂体功能减退症，意识水平降低甚至昏迷等[5]。该患者临床表现为体位性头痛，伴恶心呕吐、视物模糊、头晕，临床症状较为典型。

颅磁共振是诊断SIH的首选方法，磁共振特征性改变为硬脑膜增厚并弥漫性均匀强化和脑下沉表现，部分患者可见硬膜下积液或血肿改变[6]。但磁共振检查不能发现脑脊液漏口的位置。钆增强磁共振脊髓造影对脊髓脑脊液漏点的检测及疾病的诊断具有重要价值。其影像学表现为神经根袖形态异常、脑脊液异常聚积。其他如放射性脑池造影，脊髓碘造影，脊髓磁共振水成像对于脊髓脑脊液漏的定位也具有重要的临床应用价值。

原发性颅内低压头痛剧烈，其一般治疗方法包括大量补液，卧床休息，使用止痛药物、激素、咖啡因等，方法繁多，收效较差，近年来采用硬膜外血补片疗法治疗自发性低颅压头痛，效果显著[7]。这种方法是将自体血注入邻近漏出部位的硬膜外隙，已报道的多数病历治疗后可痊愈。Hejazi等[8]认为硬膜外血补片产生的机化血凝块，能有效填塞硬膜和阻止脑脊液漏出，另外，血凝块机化所需的时间较长，但血液注入硬膜外隙后患者头痛迅速缓解，可见此疗法还可使CSF反应性分泌增加、吸收减少，蛛网膜下隙压力升高等。另外，对于复杂漏点的患者往往需反复进行自体血补片治疗。对于有明确的硬膜外囊肿、憩室、严重的硬膜下血肿或顽固的SIH，可行外科手术治疗。结合患者的临床症状、影像学表现及磁共振造影结果，诊断为自发性低颅压综合征，而硬膜外血贴是一种有效的治疗方法。对于那些难治性SIH患者，还需要进一步探索其病因及治疗手段。

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[7] Berroir S，Loisel B，Ducros A，et al.Early epid ural blood patch in spon taneous intracranial hypo tension [J].Neu rology，2004，63(10)：1 950-1 951.

[8] Hejazi N，A12-Witry M，Witzmann A.Bilateral subdural effusion and cerebral displacement associated with spontaneous intracranial hypotention：diagnostic and management strategies.Report of two cases[J].Neurosurg，2002，96(5)：956-959.

(收稿2016-10-22)

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