丘雄江

【摘要】广西等省区自2014年起实施以医保费用总额支付为主，其他支付方式为辅的混合支付制度的改革。支付制度改革对广西区内的公立医院产生了重大影响。研究在此支付方式变革下医疗服务运营情况，对优化与完善总额支付制度，提升公立医院的管理水平有重要意义。本文以某大型公立三甲医院为例，结合国内其他地区的情况进行了分析，发现以医保费用总额支付控制为主的制度改革，有力地控制了不合理医疗费用的增长，但是未能优化医院的收入結构，体现医护人员工作价值的手术收入和治疗收入等项目所占比重未能增加。基于此，本文从公立医院的视角，提出了相关建议。

【关键词】总额支付 支付方式 运行影响

一、引言

从2014年起，广西公立医院开始推行以医疗保险付费总额支付为主，其他支付方式为辅的医保费用支付方式制度改革。支付方式改革已经在广西实施了两年多。支付方式改革成效如何？对公立医院运行带来怎样的影响？公立医院如何正确认识这一支付方式制度改革？本文拟用广西区内某大型三级甲等医院两年的医疗服务运营数据，从公立医院的视角对外控制医疗费用成果，对内医疗收入结构变动等方面，探讨总额支付方式为主的医保费用支付方式改革带来的影响，加深对支付方式改革的认识，为处于变革中的公立医院提供借鉴与参考。

二、总额支付制度改革概述

（一）改革内容

从2014年开始的付费总额控制支付方式改革的主要目标，是为了促进医疗卫生资源的合理利用，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，保障参保人员医疗权益，促进医疗保险制度的健康持续发展。为了总体目标的实现，实行了以基金管理为核心，以年初预算为依据，以质量保障为前提，以总额控制为重要手段的改革。医疗保险局根据基本医疗保险基金管理的需要，在总额控制的基础上，选择按项目、病种、次均费用限额、床日付费等为辅的复合付费结算方式。在此支付方式下，所有定点医疗机构年度内由职工基本医疗保险基金支付的费用，纳入医疗保险付费总额控制范围，而统筹区域外就医、按约定付费方式结算等发生的医疗费用，不纳入医疗保险付费总额控制结算范围。

（二）改革原则

1.以收定支、收支平衡。

以基本医疗保险基金年度收支预算为基础，对基本医疗保险基金支付定点医疗机构的费用总额进行合理确定，确保基本医疗保险基金收支平衡，控制医疗费用过快增长。

2.激励约束、风险共担。

实行年终对医疗费用支出、服务质量等进行考核清算，建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制、超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担。

总额控制指标先是确定前几年医疗费用支出的权重，后再调整系数，统一确定为10%，最终确定下一年度的总额控制标准。在确定标准的同时，通过设定具体的特殊情况条件调整总额控制指标。年终清算时，基于结余留用、超支分担的原则，明确具体发生费用结算条件，如年终医疗机构实际发生符合基本医疗基金支付的费用，未超过年度总额控制指标，且指标结合超过总额控制指标10%，以上的部分，属于个人账户基金支付的据实结算，属于统筹基金支付的费用总额控制指标结余的部分不予留用，并在下一年度该医疗机构总额控制指标中扣减等一系列具体的留用与超支分担情况。

三、总额支付改革实践效应与局限

（一）案例简述

该医院医疗保险种有区医保、市职工医保、市居民医保、铁路医保、广西金保、新农合及其他类型医保。除了广西金保、新农合、其他类型医保外，其他所有的基本医疗保险种类都已经纳入总额支付管理的范畴。虽然该院的广西金保一起计入医保的统计范畴，但按2015年医保人数和金额的统计，广西金保所占比例很低，故作为总体来考虑而不单独处理。见表（1）（2）。

（二）改革的效应

1.能较好地控制医保费用支出的增长。

虽然接受支付方式改革的第一年，该院医保门诊次均费用一度比2013年增长高达16.73%，原因是区医保门诊慢性病首次新增了四个病种，由外部政策调整所致。而其他类型的医保类型的门诊次均费用增长率皆控制在10%以内，是良性的增长。如2014年住院医保病人的次均费用增长、2015年门诊和住院医保病人的次均费用增长都控制在2%以下，2015年门诊医保病人次均费用增长更是低至0.62%。由表（2）的主要医保类型住院病人次均费用增长率表还能发现，在总额支付制度实施的第二年，该医院的区医保住院次均费用与铁路医保的次均费用甚至出现了负增长。具体数据表明，总额支付制度的实施，限制了公立医院医生乱用药行为，保证了财政在医保费用支出的问题上，达到收支平衡的目标。

2.非医保病人门诊与住院次均费用受益。

除了因2014年门诊次均费用因新开四个慢性病种而增长外，全院2015年门诊与住院次均费用与2014年门诊次均费用增长率皆控制良好，远低于社会保险局要求的10%的标准。一是总额支付制度的医疗机构总额标准，是由医疗保险局以医保基金预算为基础确定。总额控制以外的医保住院与门诊费用作为基金预算的重要参数，已经在制定标准时综合考虑。如果非总额控制费用增长过快，必然会导致受总额控制的医保类型的总额标准降低。所以医院的医疗服务行为必须要综合考虑平衡这两者关系；二是医生在施行医疗服务时，不会完全鉴别受医对象的医保类别，而统一用科室或医院对总额控制医保类型病人费用的要求进行救治；三是为了控制不合理的处方，定期与不定期地进行病历病案抽查活动，抽查结果作为考评科室及个人绩效指标之一。此举也有力控制了次均费用的大幅增长。

（三）改革的局限

由表（3）可以发现，自2014年总额支付制度实行开始，该院的各项收入比例与未实施总额支付制度的2013年相比变化不大，也就是说，病人在该医院就医时对各项费用支付的比例大致相同。除药品收入外，2015年该院各项费用所占权重依次为卫生材料收入、检查收入、治疗收入和手术收入。该院的项目收入比重排序与全国三级医院大致相同，但最能体现医护人员工作价值的治疗收入与手术收入却徘徊在低位。

刘石柱（2012）研究发现，对公立医院可控的影响医疗保险费用的重要因素是药品费用和检查费用。在总额支付标准一定的情况下，药品费用应该是最引起公立医院关注的项目，降低药品所占比重，而提高體现医务人员价值的治疗收入与手术收入，能在总额支付的标准下达到平衡。虽然药品收入所占比重少于全国三级医院的42.19%的水平，但距离医改目标要求的30%左右的药品占比还有一定距离，没有完全破除以药养医的困局。所以，从近年数据能够得出的结论是，总额支付制度的实行仅是保证了社会保险在医疗方面的收支相平衡，并没能自发成功引导医院在总额支付制度下的行为向内部结构改革发展，以优化医院内部收入结构。政策实施的效果估计需要较长一段时间和其他的医改措施才能综合体现出来。

四、结论与建议

（一）研究结论

从该院近两年的运行结果看，总额支付为主的多种混合支付方式改革，有效地控制了医保费用的大幅增长，也控制了非总额控制下其他医保病人的费用增长，取得了良好的成果。但是短期内并没有观察到支付方式改革能够优化医院内部收入结构，突出体现医务人员工作价值，提高医疗服务质量。尽管总额支付为主的混合支付方式在运行中也存在一些问题，但从长远看，支付方式能够保证医保基金的收支平衡，是目前比较适合我国医保费用的支付方式。实行这种支付方式改革的公立医院，只有加深对变革的认识，加大自身的调整转型，才能实现自身的生存与发展。

（二）对策建议

1.积极参与总额标准制定。

目前总额支付的标准制定方法是根据上年度的医保基金使用情况，加上一定的增长率，作为医院下一年度的标准，以此控制医保费用支出。这种做法没有考虑到服务量变动、物价影响以及其他相关政策变动等因素，导致医保费用偏离支付总额标准的风险加大。如该院2014年区医保新增四个慢性病种导致医保支出项目变大。如果总额控制过于刻板，不考虑现实变动，会打击医院的积极性。合理的总额标准，不只需要医保管理局和卫生计生主管部门来确定。公立医院作为医疗市场的供方，是真正医疗市场的参与者，是具体医疗服务的提供者，也清楚医疗服务价值与成本，我国的医改不可能离开公立医院的配合而成功。公立医院必须要以平等的身份，主动积极地参与总额支付标准的制定，在保障合理医疗支付补偿以利于生存发展的同时，也是为了医改最终能够成功实现目标。

2.确定不同支付方式的比例。

目前以总额支付为主的混合支付方式是一个长期必然的事实。不管是按总额支付、按项目支付、按病种支付、还是DRGs，都应该根据不同的地区，不同级别的医院以及不同医院所在地区的不同位置等多种因素，综合考虑各自不同的比例。如该院作为三级甲等综合医院，不仅承担各类疑难杂症的治疗任务，还承担科研教学等其他任务。如不考虑这些事实，仅是为收支平衡而扩大总额支付在医保支付中的比例，不利于医院的长远发展。需要医院根据自身实际情况，积极与上级领导部门、医保局沟通，以确定不同支付方式的合理比例。

3.加大医院信息化建设。

保证能及时准确监控相关数据和其他信息。通过有效的信息监测了解具体情况，当出现可能使医院自身利益受损情况时，快速做好应对措施，保护医院合理利益。

4.加强成本核算。

实行全成本甚至是病种核算，明确医院的具体成本支出。在提高医院为病人提供高效率医疗服务的同时，有理有据参与合理总额支付标准以及总额支付比例的制定，有效节约医疗成本支出，优化医疗资源配置，争取医保基金和医保政策的支持。

5.加强关于支付方式的培训。

依据医保政策，正确引导医务人员在总额标准下，努力减少药品和材料所占医药费用的支出比例，体现医务人员的工作技术价值，优化医药的收入结构，提高医疗服务质量和效率。