Efficacy of uterine artery chemoembolization in treatment of cesarean scar pregnancy

Objective To study the efficacy and safety of uterine artery chemoembolization (UACE) in treating cesarean scar pregnancy (CSP). Methods UACE were performed in all 26 cases of CSP before curettage. The data of complications of UACE and curettage, the serum β-HCG and menstrual recovery time, the serum β-HCG of preoperative and 1 day, 4 days and 1 week postoperative were recorded and compared. The preoperative serum β-HCG≥10 000 mIU/ml were divided into group A, and <10 000 mIU/ml was group B; the difference of gestational weeks, the time of the last caesarean section, the amount of bleeding during curettage were compared. Results The success rate of UACE was 100%, and vaginal bleeding was effectively controlled. The amount of bleeding during curettage was 5—400 ml, no serious complications occurred and all 26 patients were cured. The serum β-HCG of preoperative and 1 day, 4 days and 1 week postoperative had statistically significant, which of the postoperative was significantly lower than those before UACE. There was no statistical difference between the two groups in ages, gestational weeks, the time of the last caesarean section and the amount of bleeding during curettage, and statistical differences were found in the number of pregnancy and the time of serum β-HCG decreased to normal range. Conclusion UACE shows excellent effect and safety in treating CSP, regardless of the level of serum β-HCG, the purposes of preserving the uterus and fertility are both achieved.

Chemoembolization; Curettage of uterus; Angiography, digital subtraction; Pregnancy, ectopic

剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy, CSP)是一种罕见的子宫内异位妊娠，由于孕囊附着处子宫肌层薄弱、收缩乏力、部分胚囊无肌层覆盖以及周围血供丰富，存在发生大出血和子宫破裂的风险，甚至危及患者生命，因此一旦确诊应立即终止妊娠[1]。CSP治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[2]。本文评价子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemoembolization, UACE)在治疗CSP中的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年12月—2014年9月于我院连续诊治的26例CSP患者的临床资料，年龄20～41岁，平均(31.7±5.4)岁；停经时间34～118天，平均(57.1±24.1)天；患者均有早孕表现，15例伴停经后阴道出血，4例伴下腹痛；既往孕次为2～9次，平均(4.04±1.88)次；患者均有剖宫产史，17例为1次，9例为2次，本次妊娠距前次剖宫产时间10个月～18年，平均(4.55±3.83)年，其中15例为剖宫产后4年内出现CSP；患者均无CSP病史。3例入院前曾行清宫术，其中2例出现阴道大量出血；3例UACE前口服米非司酮，1例肌内注射氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)，效果均欠佳；血清β-HCG 406.3～83 681.0 mIU/ml，平均(22 548.53±15 773.03)mIU/ml。UACE术前血清β-HCG≥10 000 mIU/ml者为A组，术前血清β-HCG<10 000 mIU/ml者为B组。

对所有患者均行经腹和经阴道彩色多普勒超声检查确诊，显示孕囊着床于子宫下段前壁瘢痕处，孕囊最大径10～74 mm，平均(34.58±19.23)mm，周围血流丰富，孕囊附着处宫颈瘢痕厚度1～7 mm，平均(3.29±1.23)mm(图1A)；12例可见胎芽和胎心搏动；3例患者合并厚度为5～20 mm盆腔积液。

另有3例接受MR检查，MRI可较好地显示子宫内膜腔、子宫肌层的厚度、孕囊部位、剖宫产瘢痕与孕囊的关系、绒毛侵入肌层程度及其与邻近脏器的关系等(图1B)。

1.2方法 对患者于局部麻醉下经右股动脉途径穿刺，以5F猪尾导管于肾动脉水平处行腹主动脉造影，排除卵巢动脉参与子宫及孕囊供血；以5F Cobra导管先后超选择性插管至双侧子宫动脉，经导管灌注MTX 60 mg，以直径560～710 μm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，至动脉分支被完全栓塞，动脉主干对比剂滞留；再行髂内动脉造影证实子宫动脉被栓塞、阴部内动脉未参与孕囊供血，后结束手术。

患者于UACE后接受超声引导下清宫术(在建立静脉通路、备血、备齐子宫收缩药物的情况下进行)，记录术中出血量，刮除物送病理学检查；清宫后注意阴道出血情况，次日及出院前复查彩色多谱勒超声，并院外随访4～24个月。

1.3 疗效评价 观察并记录UACE和清宫术的并发症、血清β-HCG和月经恢复正常的时间。记录患者UACE术前和术后1天、4天、1周血清β-HCG；对比A、B组间孕周、血清β-HCG降至正常的时间、前次剖宫产距今时间、清宫术中出血量。

2 结果

UACE技术成功率100%(26/26)，造影示双侧子宫动脉增粗，瘢痕妊娠处实质期染色明显，宫体部螺旋状动脉向上方或侧上方移位，无对比剂外溢及动静脉瘘，无阴部内动脉、卵巢动脉等异常供血(图1C～1F)。

术后阴道出血均得到有效控制。25例患者接受清宫术，UACE后立即行清宫术3例、24～72 h内4例、4～7天内15例、8～17天内3例；术中出血量5～400 ml，中位出血量15.5 ml，11例(11/25，44.00%)出血量<10 ml，20例(20/25，80.00%)出血量<30 ml；所有患者清宫组织病理检查可见不同程度变性、坏死的绒毛组织。UACE后72 h内患者均有轻度下腹部疼痛、腹胀，无恶心、呕吐，无清宫术致子宫穿孔或大出血等严重并发症发生；所有患者院外随访期内未出现卵巢早衰症状，UACE后1～3个月月经恢复正常。

1例患者孕囊植入瘢痕内直达浆膜下，患者拒绝行清宫术，UACE前血清β-HCG 1 558 mIU/ml，术后1周降至13.2 mIU/ml，2周时降至正常范围；UACE后阴道出血被控制，术后12天孕囊萎缩并经阴道排出。

表1 两组患者一般资料比较±s)

图1 患者，31岁，瘢痕妊娠 A.经阴道超声示孕囊“种植”于宫颈瘢痕处(箭); B.盆腔MR轴位图像示子宫体部近宫颈处左前壁可见孕囊(箭)，囊壁完整，内部呈混杂信号，植入肌层深处; C.左侧子宫动脉造影示子宫动脉下行支区域血管染色明显(箭); D.左侧髂内动脉造影示子宫动脉被栓塞; E.右侧子宫动脉造影示血管染色明显，提示孕囊血供丰富; F.右侧髂内动脉造影示右侧子宫动脉被栓塞

UACE术前和术后1天、4天、1周血清β-HCG分别为(29 479.39±12 679.73)mIU/ml、(12 512.67±5 483.25)mIU/ml、(3 816.51±1 244.39)mIU/ml、(256.52±141.50)mIU/ml，差异有统计学意义(F=5.917，P<0.05)，且两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

A组16例，B组10例，两组年龄、孕周、前次剖宫产距今时间、清宫术中出血量差异均无统计学意义(P均>0.05)，A组既往孕次低于B组，血清β-HCG降至正常时间晚于B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。A组UACE术后3周内无血清β-HCG降至正常者，B组为7例。

3 讨论

由于剖宫产率的增加，CSP的发生率有升高趋势[3]。CSP的发生可能与剖宫产切口愈合不良有关[4]。研究[5]表明CSP距上次剖宫产时间以2～5年占最大比例，27～34岁是CSP最易发病的年龄；本研究中57.69%(15/26)的患者CSP出现于剖宫产术后4年内，且34.62%(9/26)的患者有2次剖宫产史。

对CSP患者盲目清宫易导致治疗失败及严重的并发症，通常不作为CSP的初始治疗方案[6-7]。Arslan等[8]回顾性分析9例CSP患者中，8例患者清宫术失败，且导致多种并发症发生。临床一般不推荐对CSP行单纯药物治疗，药物治疗多与子宫动脉栓塞、清宫术以及病灶切除术等联合应用[9]。子宫切除术是传统而有效的治疗方法，患者除可丧失生育能力，还对其生理及心理产生极大影响。

近年来，UACE越来越多地应用于对CSP的治疗[10]，超选择性子宫动脉灌注MTX可极大地提高局部血药浓度，有利于杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而明胶海绵栓塞可迅速阻断血流，减少子宫大出血发生率。卵巢动脉有参与宫颈部及孕囊供血的可能[11]。子宫动脉的介入手术前需常规行腹主动脉造影，以观察是否有卵巢动脉参与供血。阴部内动脉也可参与宫颈部及孕囊供血，子宫动脉被栓塞后行髂内动脉造影可更好地评估阴部内动脉是否参与供血。将直径560～710 μm的明胶海绵细颗粒应用于CSP安全、可行，可既达到栓塞治疗的目的，又避免子宫动脉被永久性闭塞。

UACE在CSP治疗中的疗效及安全性取决于能否及时终止妊娠和有效避免CSP的潜在风险、UACE的不良反应尤其是对患者生育功能的影响是否可控。Nawroth等[12]报道UACE治疗CSP成功，并认为该方法是唯一可替代子宫切除术控制子宫大出血的方法。姚志敏等[13]对130例CSP患者采用UACE结合清宫术，疗效满意，无严重并发症发生，认为UACE是治疗CSP安全、可行的方法。本组未发生与清宫术、UACE相关的严重并发症，患者均被及时终止妊娠，术后短期内月经可恢复正常，达到治疗目的。

血清β-HCG的下降是评价CSP治疗有效性的重要标志。本组UACE术后血清β-HCG均明显下降，疗效显著，与既往报道[13-15]结果一致。本组2例患者年龄分别为26、31岁，UACE后血清β-HCG仍处于较高水平，清宫术前分别高达61 195.8 mIU/ml、54 949.3 mIU/ml，但清宫术中均未出现严重并发症，术中出血量分别为5 ml、30 ml，提示即使UACE后血清β-HCG处于较高水平，栓塞子宫动脉仍可降低出血的风险。

本研究发现B组中70.00%(7/10)于UACE后3周内降至正常范围，而A组术后3周内均未降至正常；两组清宫术中出血量差异无统计学意义，考虑应归因于子宫动脉栓塞后降低了出血风险，提高了清宫术的安全性。本研究样本量较小，因此可能存在统计学偏差，另外，本研究中较高的血清β-HCG水平恢复至正常所需的时间相对较长，但对于疗效和安全性，无论血清β-HCG水平高低，介入疗效均较显著，但二者的相关性仍需在今后进一步探讨。

CSP的治疗需避免单独使用清宫术、药物治疗和血管介入治疗，最好采取联合治疗[9，16]。UACE术后需行清宫术，既能去除孕囊，减少出血，避免侧支循环建立后孕囊继续生长的风险，又能缩短病程。本组96.15%(25/26)的患者UACE后结合超声引导下清宫术，无严重并发症发生。超声引导下清宫可以提高治疗的精确性，减少并发症发生。

UACE后多数在1周内行清宫术[13，17]；本组UACE后清宫时间差异较大，其中88.00%(22/25)在1周内进行，3例均于UACE后保留导管鞘，在介入手术室立即进行清宫；余病例在术后24 h～17天内清宫，均无严重并发症发生，术后恢复良好。

总之，UACE治疗CSP具有良好的疗效及安全性，无论血清β-HCG水平高低，均可达到保留子宫和生育能力目的[18]，可作为治疗CSP的常规方式在临床推广。

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张伟(1972—)，男，山东济南人，硕士，副主任医师。研究方向：静脉血栓及出血性疾病的介入治疗。

张伟，郑州市第一人民医院介入科，450004。E-mail: zhangweiivr@sina.com

2016-07-01

2016-11-14

ZHANGWei1*,HOUBaoping2,XUHongli2,LILingjun1

(1.DepartmentofInterventionalRadiology, 2.DepartmentofGynaecology,theFirstPeople'sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450004,China)

子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的疗效

张 伟1*，侯保萍2，徐红丽2，李灵君1

(1.郑州市第一人民医院介入科，2.妇科，河南 郑州 450004)

目的 探讨子宫动脉化疗栓塞术(UACE)治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)的疗效及安全性。方法 对26例CSP患者UACE后行清宫术，观察并记录UACE和清宫术的并发症、血清β-HCG和月经恢复正常的时间，对UACE前和术后1天、4天、1周血清β-HCG进行对比；根据UACE前血清β-HCG水平将患者分为A组(血清β-HCG≥10 000 mIU/ml)和B组(血清β-HCG<10 000 mIU/ml)，对比组间孕周、前次剖宫产距今时间、清宫术中出血量的差异。结果 UACE技术成功率为100%；术后阴道出血均得到有效控制，清宫术中出血量5～400 ml，无严重并发症发生；UACE前和术后1天、4天、1周血清β-HCG差异有统计学意义，UACE术后血清β-HCG较术前显著下降；两组年龄、孕周、前次剖宫产距今时间、清宫术中出血量差异均无统计学意义(P均>0.05)，两组既往孕次、血清β-HCG降至正常的时间差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 UACE在CSP的治疗中有较好的疗效及安全性，无论血清β-HCG水平高低，均可达到保留子宫和生育能力目的。[关键词] 化疗栓塞；清宫术；血管造影术，数字减影；妊娠，异位

R714.2; R815

A

1672-8475(2017)01-0013-05

10.13929/j.1672-8475.201607001