丁 娟 陈 宏

类脂质渐进性坏死一例

丁 娟 陈 宏

病例资料 患者，女，37岁。双小腿皮疹4年，无自觉症状。曾间断外用复方吲哚美辛酊、多种糖皮质激素类软膏治疗无明显好转，皮疹逐渐增多，并向周围缓慢扩大。患者既往体健，家族中无类似病史者，亦无糖尿病患者。体格检查：一般情况好，心肺正常，各系统检查无异常。皮肤科检查：双胫前散在大小不等暗红色浸润性斑块，边缘呈环堤状隆起，中央萎缩并伴有毛细血管扩张(图1、2)。辅助检查：血常规：正常；生化全套：空腹血糖：5.25 mmol/L(3.6～6.1 mmol/L)，甘油三酯：2.51mmol/L↑(0.33～1.72 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇：4.02 mmol/L↑(0.8～3.38 mmol/L)，载脂蛋白B100：1.03 g/L↑(0.6～1.0 g/L)，总胆固醇：6.02 mmol/L↑(3.1～5.7 mmol/L)；免疫功能：IgG：17.65 g/L↑(7～17g/L)。取皮损边缘行病理检查：表皮轻度萎缩，表皮突变平，真皮肉芽肿性病变，其内由组织细胞、多核巨细胞聚集(图3～5)。

图1 双胫前皮损，可见散在类圆形黄红色斑块，边缘隆起

图2 右胫前皮损，皮损中央萎缩，可见扩张毛细血管

图3 表皮突变平，真皮肉芽肿性病变(HE,×40) 图4 真皮内多核巨细胞和血管炎性变(HE,×100) 图5 浆细胞、多核巨细胞和血管炎性变(HE,×200)

讨论 类脂质渐进性坏死(necrobiosis lipoidica，NL)有两种，糖尿病性类脂质渐进性坏死(necrobiosis lipoidica diabeticorum，NLD)和非糖尿病性类脂质渐进性坏死(Non-diabetic lipoid necrobiosis)。75%左右NL患者有糖尿病或者会进展为糖尿病，然而在糖尿病患者中仅有0.3%～1.6%的人伴发本病[1]。非糖尿病性类脂质渐进性坏死可能由于免疫复合物性血管炎引起。除糖尿病外，NL还可伴发肉样瘤、炎症性肠病、自身免疫性甲状腺炎、鳞状细胞癌、B细胞淋巴瘤、高胆固醇血症等的报道，本例患者伴发高脂血症。有研究表明胫前NL患者中，高胆固醇血症和下肢静脉返流可能参与了小腿内皮下组织损伤的发生[2]。NL可以发生于任何年龄，以中青年女性多见。皮损好发于胫前，也有发生于头面部、外阴、躯干或者播散性的报道。皮损对称或不对称，初为暗红色丘疹，逐渐扩大形成红黄色及褐色斑块，卵圆形或不规则，境界清楚，质硬，表面光滑，常有毛细血管扩张，中央可凹陷，外观似硬斑病，严重会出现溃疡。NL病理变化主要病变在真皮，可见境界不清的渐进性坏死灶和纤维化区，混以片状淋巴细胞和组织细胞构成肉芽肿性浸润。在糖尿病性患者易见血管病变及坏死区周围栅状改变，而肉芽肿性反应较常见于非糖尿病性患者[3]。本例临床及病理均符合非糖尿病性NL，但能否进展为NLD有待糖耐量试验和长期随访观察。本病的治疗无确切方法。NLD应治疗糖尿病，但治疗糖尿病不一定能完全改变本病的进程。抗血小板(双嘧达莫)治疗对NLD有效。非溃疡性皮损可予糖皮质激素外用或局部注射、他克莫司外用。另外，也有口服沙利度胺、羟氯喹、氯法齐明、抗疟药、光动力或者UVA光疗法成功治疗NL的报道[4]。严重病例可口服糖皮质激素或者行皮肤移植术治疗。对于溃疡性或对其他治疗无效的NL，环孢素A或生物制剂如英利昔单抗、依那西普、阿达木单抗也可以应用[5]。

[1] Ferringer T, Miller OF. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus[J]. Dermatol Clin,2002,20(3):483-492.

[2] Nakajima T, Tanemura A, Inui S, et al. Venous insufficiency in patients with necrobiosis lipoidica[J]. J Dermatol,2009,36(3):166-169.

[3] 丁世伟，戴品.非糖尿病性类脂质渐进性坏死一例[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2011,10(6):386.

[4] Reid SD, Ladizinski B, Lee K. Update on necrobiosis lipoidica: a review of etiology, diagnosis, and treatment options[J]. J Am Acad Dermatol,2013,69(5):783-791.

[5] Zhang KS, Quan LT, Hsu S. Treatment of necrobiosis lipoidica with etanercept and adalimumab[J]. Dermatology Online Journal,2009,15(12):12.

(收稿：2014-08-07 修回：2014-11-03)

浙江省绍兴市人民医院皮肤科，绍兴，312000

诊断：类脂质渐进性坏死。治疗：0.1%他克莫司软膏外用，每日两次，治疗2个月，斑块有所消退。