张艳春，秦江梅，杨晓倩，张丽芳，林春梅

·论著·

·慢病管理·

北京市社区慢病患者心脑血管疾病风险预测研究

张艳春1*，秦江梅1，杨晓倩2，张丽芳1，林春梅2

目的 基于北京市社区慢病患者的危险因素，测算心脑血管疾病患病风险，分析慢病管理的形势与挑战，比较城乡差别，提出加强社区慢病管理的对策。方法 根据分层整群抽样原则，于2015年9月分别对北京市西城区1个城市街道和平谷区1个农村乡镇的社区卫生服务中心进行现场调研，纳入两个社区卫生服务中心管理的所有高血压、糖尿病患者7 535例作为研究对象。运用世界卫生组织(WHO)/国际高血压学会(ISH)心脑血管疾病风险预测图对未患心脑血管疾病者未来10年发生心脑血管疾病的风险进行测算。结果 回收有效问卷7 215份，有效回收率为95.75%。其中城市3 589例，农村3 626例。未患心脑血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，农村2 582例。城市和农村慢病患者年龄、吸烟率、慢病分布、高脂血症患病率、体质指数(BMI)≥23 kg/m2所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。未患心脑血管疾病者患心脑血管疾病风险<10%(低风险)、10%～19%(中风险)、20%～29%(高风险)、30%～40%(高风险)和>40%(高风险)分别为2 342例(53.49%)、953例(21.77%)、815例(18.62%)、186例(4.25%)和82例(1.87%)。城市患病风险高于农村，差异有统计学意义(χ2=171.665，P<0.05)。患者低风险、中风险、高风险和已患心脑血管疾病者分别为2 342例(32.46%)、953例(13.21%)、1 083例(15.01%)和2 837例(39.32%)。城市患者中，已患心脑血管疾病者为1 793例(49.96%)。结论 社区卫生服务机构在高危患者管理中发挥着重要作用；社区心脑血管疾病形势严峻，城市任务更艰巨；需强化分级诊疗与分工协作，深化社区慢病管理，提高社区医患双方的风险管理意识。

社区卫生服务；慢性病；WHO/ISH心脑血管疾病风险预测图

我国自2009年开始全面实施基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生服务机构(包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)提供包括健康教育、高血压和糖尿病等健康管理服务，其重要目的之一是应对日益严峻的慢性非传染性疾病的挑战[1-2]。项目实施以来，社区高血压和糖尿病管理工作不断推进。……