游走痛是否类风湿关节炎中医风邪关键指标的临床研究

2017-02-19李院魏张子扬娄玉钤

风湿病与关节炎 2017年1期

李院魏张子扬娄玉钤

【摘要】目的：探討游走痛是否类风湿关节炎中医风邪关键指标，并探讨相关证候。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按有无游走痛分为游走痛组和无游走痛组，并采用SPSS 19.0软件分析2组在关节表现及关节外表现方面的区别与联系。结果：游走痛组的原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行聚类分析。从无游走痛组聚类分析结果中出现的肢体麻木、全身怕风怕冷均为风邪与他邪相合而致，不能单独作为风邪的判断指标。同时对

2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现对比可知，有统计学意义的16个变量：热痛、胀痛、脱发、唇甲暗红、疼痛活动后减轻、痰多、活动乏力、动则气喘、肌肤局部发暗、口淡不渴、休息后乏力减轻、凉痛、头晕、阴雨天加重、盗汗、鼻干，均为游走痛组 < 无游走痛组。剩余66个变量之间差异无统计学意义，且其与风邪所致临床表现无关。在409例患者中，有游走痛者102例（25%）。这102例同时满足类风湿关节炎诊断标准，即都存在至少3个关节区持续6周以上的肿胀。肿胀属中医湿邪。结论：游走痛可以作为类风湿关节炎中医风邪的关键指标；类风湿关节炎存在“风湿痹阻”证候，这一证候的患者不超过患者总数的25%。

【关键词】类风湿，关节炎；游走痛；中医病因；风邪；风湿痹阻证；HFRA数据库；临床研究

Clinical Research on Whether Wandering Pain Being the Key Indicator to Rheumatoid Arthritis Caused by Wind Evil

LI Yuan-wei，ZHANG Zi-yang，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether wandering pain is the key indicator to rheumatoid arthritis caused by wind evil，and to explore the related syndrome.Methods：Four hundred and nine cases with rheumatoid arthritis recorded in the HFRA database（database of Henan Rheumatism Hospital）were divided into the wandering pain group and non-wandering pain group.Software SPSS 19.0 was used to analyze the difference and relationship of articular manifestation and extra-articular manifestation of the two groups.Results：Because there were weak correlations between the original variables in the wandering pain group，it was not suitable for cluster analysis.The clustering results of the non-wandering pain group showed that body numbness and the whole bodys aversion to cold and wind were caused by wind evil or other evils，which couldnt be the only judging index for wind evil.At the same time，the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.

The 16 variables with statistical significance were as follows：heat pain，gas pain，hair loss，dark red lip and nails，relief of pain after activity，excessive phlegm，

fatigue，asthma，local dark skin，tastelessness in mouth without thirst，recovering from

fatigue after rest，cold pain，dizziness，aggravation

during rainy days，night sweat and dry nose.These manifestations in the wandering pain group were less serious than those in the non-wandering group.There was no significant difference between the other 66 variables，and the symptoms were not related to the clinical manifestations caused by wind evil.Among 409 patients，there were 102 cases（25%）with wandering pain.The 102 patients met the criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis，that is，there were at least 3 joints in the area that lasted for more than 6 weeks.Swelling belongs to TCM dampness.Conclusion：Wandering pain can be used as the key index to judge the wind evil causing rheumatoid arthritis.Rheumatoid arthritis has the syndrome of rheumatic arthralgia，the number of patients caused by which is less than 25% of the total number.

【Keywords】 rheumatoid，arthritis；wandering pain；origin of diseases in TCM；wind evil；rheumatic arthralgia syndrome；HFRA database；clinical research

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者有很多重要的关节表现，最常见的有关节肿胀、晨僵[1]，

除此之外，游走痛、阴雨天加重等[2]在临床中也经常见到。这些关节表现影响临床辨治，在中医传统辨治过程中有着重要的地位[3]，如文献《李中梓治疗痹证学术思想浅析》中就将游走痛作为行痹辨证的关键[4]。查找文献发现，游走痛作为RA风邪的主症是经验性的，未见到证据级别较高的研究，本文就此进行了深入的研究，以探讨游走痛是否为RA风邪的关键指标，并探讨其相关证候。

1 病例来源及诊断标准

本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[5]，该数据库收录了自2013年

4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病证信息。该数据库所纳入的RA患者均采用美国风湿病学会（ACR）1987年颁布的RA分类标准[6]。

2 方法

2.1 分组与研究方法将409例RA患者按有无游走痛分为游走痛组和无游走痛组。将2组所涉及的关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行比较，并做聚类分析。

2.2 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料计算构成比，组间比较采用χ2检验；证候分析采用主成分分析、因子分析、聚类分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料游走痛组共102例，男11例，女91例；年龄20～76岁，平均（49.32±10.95）岁；

病程最短2个月，最长32年，中位数3年。无游走痛组共307例，男42例，女265例；年龄17～79岁，平均（49.10±11.71）岁；病程最短

2个月，最长44年，中位数5年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），

具有可比性。

3.2 关节表现及关节外表现 HFRA数据库中的409例RA患者，涉及关节表现及关节外表现共88个变量，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数 < 20的变量，剩余变量为82个，符合要求。2组变量的频数及构成比见表1、表2、表3。

3.3 主成分分析、因子分析、聚类分析游走痛组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.316 < 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行下一步聚类分析。无游走痛组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.602 > 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间存在相关性，适合主成分分析及因子分析的统计学方法，可进行下一步聚类分析。无游走痛组变量经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取值 > 0.3的变量，得出31个公因子，将该组得出的公因子采用Ward法 + Euclidean矩阵 + Z得分进行聚类分析。

与临床相结合，无游走痛组以聚7类较为合适，具体聚类结果如下：①F20渴喜冷饮，F28五心烦热、盗汗，F26肌肤局部发暗，F15渴喜热饮、渴不欲饮，F11失眠、多梦，F16凉痛；②F4活动后乏力、月经量少、月经色暗、月经有块，F7头重如裹、发热时间不定；③F10少气懒言、声低，F14僵痛、动则汗出、肢体麻木，F2口干、咽干、口苦、口黏腻，F6活动后加重、活动后减轻、口淡不渴，F9遇冷痛增遇热痛减、阴雨天加重；④F27昼轻夜重、大便稀溏，F30头晕、月经先期，F12眼干、鼻干，F19热痛、动则气喘，F13心慌、胆怯、心神不宁；⑤F29痰多、唇甲暗红，F31沉痛，F18胀痛、酸痛、口唇淡白，F17食后腹胀、肢体浮肿、颧红，F22食冷腹泻、耳鸣，F21劳累后加重、脱发、夜尿频多；⑥F1全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、神倦懒动、患病后体质量减轻、纳少，F5全身怕风怕冷、畏寒肢冷、四肢不温，F23低热、咽痛；⑦F3生气后加重、心烦、易怒、抑郁，F25闭经、易感冒，F8健忘、视力减退、视物模糊、听力下降、面色萎黄，F24大便黄、小便干。其中刺痛、腰膝酸软、自汗共计3个变量在取消γ系数绝对值 < 0.3后进行旋转成分矩阵后，无相关数据对应，故在此不再对刺痛、腰膝酸软、自汗3个变量进行系统聚类分析后的展示。

3.4 χ2检验通过对表1、表2、表3中2组相同变量制定四格表资料，并运用SPSS 19.0软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）

的临床表现汇总，结果见表4。

通过对表1、表2、表3中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现对比可知，热痛、胀痛、脱发、唇甲暗红、活动减轻、痰多、头晕、阴雨天加重、活动后乏力、动则气喘、肌肤局部发暗、口淡不渴、休息后乏力减轻、凉痛、盗汗、鼻干均为游走痛组 < 无游走痛组。

4 讨论

游走痛组的原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行聚类分析。从无游走痛组聚类分析结果可看出，②中出现了肢体麻木，⑥中出现了全身怕风怕冷等看似“风邪”的临床表现。临床上，单纯属虚证的肢体麻木有之，但夹风夹寒夹湿夹痰夹瘀者，同样常见。故这里的肢体麻木应该是一个风邪与他邪相兼的症状。全身怕风怕冷不仅有风的表现，同时兼有寒的表现，是一个风寒兼有的症状。由此可以看出，无游走痛组的聚类结果中出现的肢体麻木、全身怕风怕冷均为风邪与他邪相合而致，不能单独作为风邪的判断指标。同时对表1、表2、表3中2组间差异有统计学意义

（P < 0.05）的临床表现对比可知，有统计学意义的16个变量均为游走痛组 < 无游走痛组。剩余66个

变量之间差異无统计学意义，且其与风邪所致临床表现无关。综上所述，游走痛可以作为RA风邪判断的关键指标。

从西医角度讲，RA的基本病理为关节滑膜炎，在RA的诊断标准中[6]，对称性手关节（近端指间关节、掌指关节、腕关节）至少3个关节区的关节炎且持续6周以上是特征性表现，占权重近1/2。所以，多数学者都将RA关节疼痛描述为持续性疼痛[7-8]。笔者在临床中观察，患者若没有持续6周以上不缓解的滑膜炎（关节肿痛、压痛）存在，很难确诊为RA，即RA患者的某些关节一定是持续性疼痛的；但也发现被确诊为RA的一部分患者，既存在某些关节持续肿痛，又同时存在另外某些关节数日内就能消失的游走性、反复发作性肿痛，暂且将这类患者称为“伴游走肿痛的RA”，这类患者并不少见，本研究显示其占RA患者的25%（102/409）。这类“伴游走肿痛的RA”是RA的一个亚型吗？与回文性风湿病（palindromic rheumatism）有无关联？有待进一步研究。

从中医角度讲，本研究显示关节游走痛是RA风邪的关键指标，这类伴有风邪患者占RA总数的25%，所以，在临证时不能忽视风邪的存在。但一些权威文献如《中药新药临床研究指导原则》等中却完全忽视了风邪的存在[9]，这与临床实际不符，建议在今后修订时予以补充。然而，滑膜炎的特征性表现是关节肿胀，肿胀（下转第38页）

（上接第17页）属中医湿邪，笔者前期的研究也表明，RA患者普遍存在“湿”重于“风”的现象[10]。

结果中显示，游走痛组102例患者原始变量间相关性弱，不适合再进行聚类分析，换句话说，这类患者没有必要再进行分类，他们原本就是一类，一类具有游走痛这一共同特征的患者，因此就没有必要将其再分类了。所以，“伴游走肿痛的RA”患者，若将其中的虚象明显者、瘀象明显者、他邪（如寒邪[11]、热邪[12]等）明显者都剥离出来，剩下的则为“风湿痹阻”证。即RA患者应有“风湿痹阻”这一临床证候，这与姜泉、冯兴华的认识一致[13]，

然这一证候的数量定少于RA患者的25%。还需要注意的是，风湿病的基本病因病机是“虚邪

瘀”[14]，RA也不例外。RA风湿痹阻证只是说这类患者风邪、湿邪较重较多，是患者的主症，其必然还同时存在一些虚象、瘀象和其他邪气，只是这些虚象、瘀象和其他邪气较轻较少，不是主症而已，这些从本文的表1、表2、表3中也可以看出。可将RA风湿痹阻证候定义为：符合RA诊断，伴某些关节游走性疼痛，无明显寒象、热象、瘀象、虚象者。RA的证候极其复杂，除了风湿痹阻证外，还有75%以上的患者，分别属于什么证候？需今后深入探索。

5 参考文献

[1] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45-48.

[2] 王钧琴，李国春，周学平，等.类风湿关节炎中医证候量表条目筛选[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（3）：80-82.

[3] 孙琳，张杰.类风湿关节炎中西医治疗研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（4）：129-132.

[4] 雷艳，王新昌.李中梓治疗痹证学术思想浅析[J].黑龙江中医药，2014，44（5）：11-12.

[5] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[6] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：3.

[7] 蒋明，张奉春.风湿病诊断与诊断评析[M].上海：上海科学技术出版社，2004：80.

[8] 栗占国.类风湿关节炎[M]//王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2005：1054.

[9] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

[10] 张子扬，娄玉钤.中医“上肢多风下肢多湿”是否适应于类风湿关节炎辨证的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：16-19.

[11] 张子扬，娄玉钤.关节遇冷痛增是否类风湿关节炎中医证候寒痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：25-28，40.