崔凌志，张曼旭，王秋红，王 润，周全宝

·论著·

·全科医生技能发展·

腹腔镜治疗胆总管结石伴胆囊结石的最佳术式研究

崔凌志，张曼旭*，王秋红，王 润，周全宝

目的 探讨胆总管结石伴胆囊结石的最佳腹腔镜治疗方法。方法 选取2014年1月—2015年6月包头医学院第二附属医院收治的胆总管结石伴胆囊结石患者254例，患者行胆总管探查术，根据结石情况分为腹腔镜下经胆囊管取石术(LTSE)组和腹腔镜下胆总管切开取石术(LCBDE)组，LCBDE组患者经胆总管清除结石手术后被随机分配接受胆管一期缝合(一期缝合亚组)或T管引流(T管引流亚组)。比较LTSE组和LCBDE组患者结石清除率、并发症发生情况以及住院费用、住院时间等。结果 14例患者转行开放性手术，172例患者接受LTSE，68例患者接受LCBDE。LCBDE患者中，一期缝合34例，T管引流34例。LTSE组和LCBDE组性别、年龄、急性胆囊炎、结石清除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LTSE组结石数量、结石直径小于LCBDE组，手术时间、住院费用、住院时间短于LCBDE组(P<0.05)。一期缝合亚组和T管引流亚组性别、年龄、急性胆囊炎、结石数量、结石直径、结石清除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；一期缝合亚组手术时间、住院费用、住院时间短于T管引流亚组(P<0.05)。LTSE组胆管并发症发生率低于LCBDE组(χ2=6.461，P=0.011)；两组其他并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.682，P=0.055)；LTSE组总并发症发生率低于LCBDE组(χ2=11.332，P=0.001)。结论 对于胆总管结石伴胆囊结石患者，LTSE应是首选治疗，较LCBDE更安全有效，费用低。对于行LCBDE者，一期缝合简单易行，可替代T管引流。

胆总管结石；胆囊切除术，腹腔镜；胆总管探查术；一期缝合；T管引流

崔凌志，张曼旭，王秋红，等.腹腔镜治疗胆总管结石伴胆囊结石的最佳术式研究[J].中国全科医学，2017，20(2)：237-239，243.[www.chinagp.net]

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胆总管结石是胆总管疾病中第二大常见疾病，发生率占胆总管疾病的10%～15%[1]。胆总管结石患者较常见的微创干预包括：腹腔镜下经胆囊管取石术(LTSE)、腹腔镜下胆总管切开取石术(LCBDE)[2]。虽然这两种方法治疗胆总管结石在临床上证明是有效的，但是在选择标准、并发症发生率、手术时间、术后住院时间、总体费用、发病率、病死率方面仍然未知。因此本研究旨在对比LTSE和LCBDE的利弊，为临床操作提供参考。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)既往无胃、十二指肠及肝胆系统外科治疗史；(2)首次以腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)、彩超、CT等影像学检查诊断为胆总管结石伴胆囊结石；(3)排除肝、胆系统恶性病变及胆管蛔虫、息肉等病变；(4)术中证实与术前诊断一致，为胆总管结石伴胆囊结石。排除标准：(1)患有高血压、心脏病、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；(2)肝胆系统急性炎症，胆管化脓性炎症；(3)拟行腹腔镜联合胆管镜或腹腔镜联合十二指肠镜手术的患者中转开腹者；(4)术后1个月内影像学复查，发现有结石残留者；(5)按照预定术式治疗未成功者。

1.2 研究对象 选取2014年1月—2015年6月在包头医学院第二附属医院进行腹腔镜胆总管探查取石术的胆总管结石伴胆囊结石患者254例。患者均同意腹腔镜手术，本研究得到包头医学院第二附属医院伦理委员会的批准。

1.3 方法

1.3.1 手术过程 行胆总管探查术：胆囊管在接近胆囊处分离出来，确认后将胆囊剪下，以防止结石在外科手术中的迁移。进一步朝着胆总管方向分离胆囊管并使用胆管镜行术中胆管造影(IOC)，提供结石位置、大小、数量、胆囊和胆总管结构，以便选择LTSE法或LCBDE法。LTSE的适应证包括：结石直径<9 mm，结石数量<5个，胆囊管与肝总管交汇处通畅[3-5]。LCBDE的适应证包括：扩张的胆总管直径≥9 mm，结石直径≥9 mm，结石数量≥5个，LTSE失败，近端胆管结石[6-7]。接受LCBDE者通过随机数发生器装置被随机分配接受一期缝合或T管引流。

1.3.2 LTSE 多数LTSE患者胆囊管狭窄，需先用钝头扩张，从10 mm的套管针插入扩张器垂直于胆囊管开口。扩张后，将5 mm的纤维胆管镜进入胆囊管。小结石通过冲洗可从十二指肠乳头进入十二指肠。一般情况下，结石在胆管镜直视下用取石篮取出。取完结石后，IOC探测胆囊管上端是否有残留结石，后用Hemolok夹将胆囊管封闭。除非重症急性胆囊炎的发生，不常规放置腹腔引流管。

1.3.3 LCBDE 经腹壁缝合牵拉胆囊管提升圆韧带，横向暴露肝门。胆总管前壁清创10～20 mm，充分暴露胆总管。所有可见结石用无创伤钳通过LCBDE取出。胆总管切开后，位于胆总管下部结石用钝钳施于胆总管壁压力推出或用0.9%氯化钠溶液冲刷。剩余结石在胆管镜指引下经取石篮取出。埋伏的结石碎片先用U100激光碎石，然后用取石篮检索或推出十二指肠乳头。由于急性胰腺炎的高风险，因此不扩张十二指肠乳头。

经过完整的胆总管清除结石手术后，患者被随机分配接受胆管一期缝合或T管引流。一期缝合中，胆总管切开、关闭主要采用4-0可吸收缝线(美国强生爱惜康公司)并腔内打结；T管引流中，用适当大小的乳胶管(14～20 Fr)插入胆总管切口。T管固定，胆总管切口闭合采用间断缝合(美国强生爱惜康公司)。0.9%氯化钠溶液冲洗排除T管渗漏。

在手术结束时，放置肝下引流管，如果未发生胆汁渗漏，48～96 h后撤出。T管引流患者术后第3～5天进行IOC，若一切正常，则T管夹闭，患者带T管出院。

1.3.4 随访 术后3～5周T管在门诊处置拔出。如果有残留结石，T管再保留3～4周。患者出院后，第3、6、12个月进行随访，接受超声判断检查，如果超声显示可能残余结石，MRCP或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)进行诊治。

2 结果

254例患者转行开放性手术14例，其中解剖见致密纤维化粘连3例，狭窄或曲折的胆囊管2例，腹腔镜失败2例，胆囊十二指肠瘘2例，阻石1例，胆囊管破裂1例，肝内结石1例，胆囊床出血1例，十二指肠损伤1例。余240例患者中，172例接受LTSE，68例接受LCBDE。LCBDE患者中，一期缝合34例，T管引流34例。

2.1LTSE组和LCBDE组一般资料比较LTSE组和LCBDE组性别、年龄、急性胆囊炎、结石清除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组结石数量、结石直径、手术时间、住院费用、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。LTSE组9例患者取石失败，转为经内镜括约肌切开术或经内镜乳头气囊扩张术；LCBDE组3例患者取石失败，转为经内镜括约肌切开术。

2.2 一期缝合亚组和T管引流亚组一般资料比较 一期缝合亚组和T管引流亚组性别、年龄、急性胆囊炎、结石数量、结石直径、结石清除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两亚组手术时间、住院费用、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。一期缝合亚组2例患者取石失败，T管引流亚组1例患者取石失败。

2.3 并发症发生率LTSE组发生胆管并发症15例，其中胆汁渗漏8例，残余结石4例，胆管损伤2例，急性胰腺炎1例；其他并发症10例，其中脐血肿3例，创口感染3例，肠梗阻2例，呼吸系统并发症2例。LCBDE组发生胆管并发症14例，其中残余结石9例，急性胆汁性腹膜炎拔除T管2例，急性胰腺炎1例，胆管损伤1例，胆汁渗漏1例；其他并发症9例，其中创口感染5例，呼吸系统并发症2例，脐血肿1例，输卵管周围感染1例。两组胆管并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=6.461，P=0.011)；两组其他并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.682，P=0.055)。LTSE组共发生并发症25例，并发症发生率为14.5%；LCBDE组共发生并发症23例，并发症发生率为33.8%。两组总并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=11.332，P=0.001)。

2.4 随访情况 随访期间，2例(0.3%)患者失访。238例患者中复发性胆总管结石6例(2.5%)，其中LTSE组3例，一期缝合亚组2例，T管引流亚组1例。

3 讨论

胆总管结石伴胆囊结石的治疗策略一直是需要探讨的问题。目前，胆总管结石患者微创治疗的方法主要是：(1)LTSE；(2)LCBDE结合术前或术后ERCP。术前经内镜括约肌切开术已成为多数医生选择的程序[8-9]。

一些随机研究表明，与LCBDE比较，LTSE在住院时间、术后复发率方面有较大优势[10-11]。虽然在结石清除率方面LTSE与LCBDE类似，但LTSE更安全有效，术后并发症发生率较低[12]。本研究结果与之类似，LTSE组相较于LCBDE组，手术时间和住院时间短，住院费用低；总并发症及胆管并发症发生率也低。因此考虑LTSE安全有效并值得推广[3-7]。若胆总管结石直径≥9mm，结石数量≥5个，近端胆管结石或者LTSE失败，再考虑选用LCBDE。

本研究结果表明，LCBDE一期缝合安全、有效，但实际情况中，医师们常先行考虑T管引流[6，13]。本研究中，LCBDE患者随机分为一期缝合和T管引流，结果表明，一期缝合患者较T管引流患者手术时间和住院时间短，住院费用低。T管引流患者最常见的并发症为引流管堵塞、逆行感染、T管拖出等均与T管的使用相关。并且，术中IOC的使用也可以帮助发现忽视的胆管疾病。所以，术后T管引流对于胆管减压是没有必要的。此外，一期缝合患者较T管引流患者的住院时间短，考虑是T管引流患者需要保留T管直至经T管胆管造影没有异常后才可拔出，而多数患者不愿带管出院，因此会延长住院时间。延长住院时间不仅会增加住院费用，而且会增加并发症的风险和输液的必要。

总之，对于胆总管结石伴胆囊结石患者，LTSE和LCBDE是有效安全的，且LTSE应作为首选的治疗方法。此外，一期缝合可替代T管引流，术后T管引流对于胆管减压是没有必要的。

作者贡献：崔凌志进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张曼旭、王润、周全宝进行试验实施、评估、资料收集；王秋红进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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表1 LTSE组和LCBDE组一般资料比较

注：a为χ2值；LTSE=腹腔镜下经胆囊管取石术，LCBDE=腹腔镜下胆总管切开取石术

表2 一期缝合亚组和T管引流亚组一般资料比较

注：a为χ2值[2]ALMADI M A,BARKUN J S,BARKUN A N.Management of suspected stones in the common bile duct[J].CMAJ,2012,184(8)：884-892.

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(本文编辑：贾萌萌)

Optimal Operation of Laparoscope in Treating Choledocholithiasis Combined with Gallbladder Stone

CUILing-zhi,ZHANGMan-xu*,WANGQiu-hong,WANGRun,ZHOUQuan-bao

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,China

*Correspondingauthor：ZHANGMan-xu,Chiefphysician;E-mail：zhangmanxu2006@163.com

Objective To investigate the optimal therapeutic method of laparoscope in treating choledocholithiasis combined with gallbladder stone.Methods Two hundred and fifty-four patients with choledocholithiasis combined with gallbladder stone who received treatment in the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College from January 2014 to June 2015 were selected.Patients underwent common bile duct exploration were divided into laparoscopic stone extraction(LTSE) group and laparoscopic choledochotomy(LCBDE) group.Patients in LCBDE group after bile duct removal surgery were randomly assigned to primary suture subgroup or T-tube drainage subgroup.The stone clearance rate,occurrence of complication,hospitalization cost and length of stay of patients in two groups were compared.Results Fourteen patients underwent open surgery,172 patients received LTSE,and 68 patients received LCBDE.Among patients in LCBDE,34 cases accepted primary suture and 34 cases T tube drainage.There was no significant difference in gender,age,acute cholecystitis and stone clearance rate between LTSE group and LCBDE group(P>0.05);the number of stones and diameter of the stone in LTSE group were less than those in LCBDE group,and the operation time,hospitalization cost and length of stay in LTSE group were shorter than those in LCBDE group(P<0.05).There was no significant difference in gender,age,acute cholecystitis,number of stones,diameter of stones and clearance rate of stone between primary suture subgroup and T-tube drainage subgroup(P>0.05);the operation time,hospitalization cost and length of stay in primary suture subgroup were shorter than those in T-tube drainage subgroup(P<0.05).The incidence rate of biliary complications in LTSE group was lower than that in LCBDE group(χ2=6.461,P=0.011);there was no significant difference in the incidence rate of other complications between the two groups(χ2=3.682,P=0.055);the overall incidence rate of complications in LTSE group was lower than that in LCBDE group(χ2=11.332,P=0.001).Conclusion For patients with choledocholithiasis combined with gallbladder stone,LTSE should be the preferred treatment plan as it is of low cost and safer and more effective than LCBDE.For patients underwent LCBDE,primary suture is more simple，which can replace T-tube drainage approach.

Choledocholithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Common bile duct exploration;Primary suture;T-tube drainage

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.024

2016-07-26；

2016-10-26)

014030内蒙古包头市，包头医学院第二附属医院普外科

*通信作者：张曼旭，主任医师；E-mail：zhangmanxu2006@163.com