王志芳，崔西春，张丽侠，栗夏莲，郑丽丽*

·临床诊疗提示·

淋巴细胞性垂体炎五例临床诊疗分析

王志芳1，崔西春2，张丽侠1，栗夏莲1，郑丽丽1*

目的 通过分析淋巴细胞性垂体炎(LyH)患者临床资料探讨其诊治方法，提高对其临床认识和诊治水平。方法 选取2015年郑州大学第一附属医院临床诊断为LyH患者5例，收集临床表现、内分泌及影像学检查结果、治疗、转归等临床资料。结果 5例患者中男3例，女2例；年龄17～41岁；病程7 d～9年。4例患者出现多饮、多尿，2例出现恶心、呕吐，2例出现性欲减退，1例出现闭经，1例出现头晕、头痛。2例患者促肾上腺皮质激素-皮质醇(ACTH-COR)水平正常，3例ACTH-COR水平降低；2例患者泌乳素(PRL)水平升高，2例PRL水平降低，1例PRL水平正常；2例患者促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平正常，3例LH、FSH水平降低；2例患者甲状腺功能减退。垂体磁共振成像(MRI)示5例患者垂体柄增粗，3例垂体弥漫性增大，2例累及视交叉，2例神经垂体高信号消失。4例多饮、多尿患者行禁水加压试验均符合中枢性尿崩症，其中2例患者垂体MRI示神经垂体高信号存在。患者均给予不同剂量和疗程糖皮质激素治疗，甲状腺功能减退者给予左甲状腺素钠片，中枢性尿崩症患者给予醋酸去氨加压素片。患者症状均有不同程度的缓解，但均未恢复至正常，1例出现股骨头坏死。结论 LyH主要影像学特点为垂体柄增粗，MRI是该疾病诊断和评估治疗效果简单、有效的方法，中枢性尿崩症有助于与垂体瘤鉴别，糖皮质激素治疗对该疾病有效，但应警惕其不良反应。

垂体疾病；垂体柄；尿崩症,神经性；磁共振成像；糖皮质激素类

王志芳，崔西春，张丽侠，等.淋巴细胞性垂体炎五例临床诊疗分析[J].中国全科医学，2017，20(2)：224-227.[www.chinagp.net]

WANG Z F,CUI X C,ZHANG L X，et al.Clinical diagnosis and treatment analysis of five cases with lymphocytic hypophysitis[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：224-227.

淋巴细胞性垂体炎(LyH)是一种少见的自身免疫性内分泌疾病,以垂体淋巴细胞浸润为特征[1-2]，多见于妊娠后期或产后年轻妇女[3-5]。1962年，GOUDIE等[6]首次报道了3例在尸检标本中证实的LyH患者。目前，临床对LyH的认识不足，且缺乏可靠的诊断依据，极易造成漏诊和误诊。本文回顾性分析5例LyH患者的临床表现、影像学、内分泌相关检查及治疗等资料,探讨其诊治方法，提高临床认识和诊治水平，以便早期诊断和治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年郑州大学第一附属医院临床诊断为LyH患者5例。LyH的临床诊断参考文献[7-8],即存在垂体功能障碍的情况下，合并3项及以上下列情况，应当考虑原发性LyH的可能：(1)妊娠期妇女；(2)年轻，尤其年龄小于30岁；(3)与垂体肿物大小不成比例的肾上腺、甲状腺、性腺功能低下；(4)合并其他自身免疫性疾病或存在其他自身免疫性抗体；(5)突发的颅内占位症状，如头痛、恶心呕吐、视野缺损、眼肌麻痹等；(6)血清腺垂体自身抗体阳性；(7)脑脊液中淋巴细胞计数增多，且除外颅内感染及脑膜炎等疾病；(8)特征性磁共振成像(MRI)表现。除上述指标外，若试验性糖皮质激素治疗后患者临床表现、垂体影像学特点及垂体内分泌功能指标明显改善，则支持LyH诊断。5例患者中男3例，女2例；年龄17～41岁；病程7 d～9年；5例患者均无明确家族史；院外均未明确诊断，其中3例以“多饮、多尿查因”收入院，2例以“垂体瘤”收入院。5例患者一般资料见表1。

1.2 垂体MRI 5例患者垂体MRI均示垂体柄不同程度增粗，3例(患者1、4、5)垂体不同程度弥漫性增大，高度分别为7.9、10.2、9.0 mm，增强扫描病变呈均匀或不均匀强化表现(见图1)。2例(患者1、5)累及视交叉，2例(患者4、5)垂体后叶高信号消失。

1.3 禁水加压试验 4例(患者2、3、4、5)有多饮、多尿患者行禁水加压试验均符合中枢性尿崩症，其中2例(患者2、3)垂体MRI示神经垂体高信号存在，但仍考虑神经垂体受累。

1.4 治疗及转归 5例患者均给予不同剂量和疗程的糖皮质激素及其他对症治疗，详见表2。

表1 5例LyH患者一般资料

注：ACTH-COR=促肾上腺皮质激素-皮质醇，PRL=泌乳素，LH=促黄体生成素，FSH=卵泡刺激素，GH=生长激素，FT3=游离三碘甲腺原氨酸，FT4=游离甲状腺素，TSH=促甲状腺激素；“↑”表示实验室检查结果高于参考范围，“↓”表示实验室检查结果低于参考范围

表2 5例LyH患者治疗情况

经治疗后，患者1头晕、头痛、恶心、呕吐症状明显好转，患者5恶心、呕吐症状消失。5例患者糖皮质激素冲击治疗后复查垂体MRI，垂体病变均明显改善，表现为增粗的垂体柄均不同程度变细，弥漫性增大的垂体缩小(见图2)，视交叉受压情况改善，垂体后叶高信号未恢复。患者1、3、5 ACTH-COR水平均恢复至参考范围，合并甲状腺功能减低的患者3、5经糖皮质激素冲击治疗后逐渐减少左甲状腺素钠用量，分别于2、5个月后停用，甲状腺功能恢复正常。患者4、5治疗后LH、FSH水平较治疗前升高，但未达到参考范围，患者3治疗后LH、FSH水平无明显变化，月经未恢复。患者1、3治疗后PRL水平恢复正常，患者4、5治疗后PRL水平较治疗前均有所降低，但未达参考范围。患者2、3、4、5中枢性尿崩症症状均无明显改善，仍需对症治疗。患者5出现股骨头缺血坏死。

注：A、B为MRI平扫，垂体显示饱满，冠状位高度约为10.2 mm，垂体柄增粗,神经垂体未见显示，视交叉未见受压上抬；C、D为MRI增强扫描，垂体饱满，上缘膨隆，垂体内信号欠均匀，可见点状未强化影，垂体柄呈中心性增粗，双侧对称，可见明显强化

图1 患者4治疗前垂体MRI平扫及增强扫描表现

Figure 1 The MRI plain and enhancement scan of patient 4 pre-treated

注：腺垂体及垂体柄形态基本恢复正常，但神经垂体高信号仍未恢复

图2 患者4治疗后垂体MRI平扫表现

Figure 2 The MRI plain scan of patient 4 after treatment

2 讨论

LyH是一种少见的自身免疫性内分泌疾病，目前其发病机制尚不明确，较普遍的观点认为，该疾病是一种器官特异性自身免疫性疾病，以垂体淋巴细胞浸润为特征。LyH多发于女性，男女比例约为1∶8.5[9]。本病多见于妊娠晚期和产后期，且常合并其他自身免疫性疾病。但近年来不符合上述情况的病例报道数量明显增加[10]，如本组5例患者病史均与妊娠无关，且均未合并其他自身免疫性疾病，说明LyH的发病率可能更高。

LyH临床表现多样，与炎症的侵犯范围和严重程度相关。最常见临床表现为腺垂体功能低下，垂体增大使颅内压增高可引起头痛、恶心、呕吐，推挤视交叉可出现视力下降和视野缺损等；若垂体柄受累，可导致病理性高PRL血症和泌乳；神经垂体受累可出现中枢性尿崩症。而一旦出现中枢性尿崩症可与垂体瘤相鉴别，因为即使较大的垂体瘤也极少引起尿崩症；部分患者还合并自身免疫性疾病而出现相应的症状。本组4例患者存在多饮、多尿，2例存在恶心、呕吐，1例存在月经紊乱，1例存在头晕、头痛，但均未合并其他自身免疫性疾病。

LyH病变可局限于腺垂体，或发生于垂体柄和神经垂体，也可以同时累及腺垂体、垂体柄和神经垂体。累及部位不同，影像学表现也不同。特征性的表现为病变沿下丘脑基底部向下丘脑扩展呈“舌状”改变，MRI可见垂体弥漫性增大，呈对称性，T1加权像为低信号或等信号，T2加权像为高信号，增强扫描示病变均匀强化。较少见的影像学表现包括病变内不均匀强化，可能与病灶内伴囊性变、坏死有关。累及垂体柄可表现为垂体柄增粗，无偏移；累及神经垂体可以表现为神经垂体高信号消失。本组5例患者均出现垂体柄增粗，3例垂体增大，2例患者增强扫描可见垂体不均匀强化，可能与病灶内存在囊性变、坏死有关。4例有多饮、多尿症状，经禁水加压试验诊断为中枢性尿崩症的患者，仅2例MRI显示神经垂体高信号消失，2例神经垂体高信号存在。神经垂体信号高低在一定程度上反映下丘脑、神经垂体的功能，约10%的正常人可出现神经垂体高信号消失[11]，某些原发性垂体性侏儒症亦常表现为神经垂体高信号消失[12]，因此神经垂体高信号消失不是中枢性尿崩症影像学的特异性表现，某些家族性和特发性中枢性尿崩症患者的神经垂体高信号可不消失，可能由神经垂体血管升压素释放环节损害或缺陷所致[13]。

垂体激素水平与病变累及的范围有关，多表现为垂体多种激素的缺乏，造成甲状腺、肾上腺皮质功能及性腺功能的减退。LyH患者血PRL水平可降低、正常或轻度升高[14]。若垂体炎引起垂体柄压迫，则可导致病理性高PRL血症，但其升高水平低于PRL瘤患者[15]。

目前，自身免疫性疾病的治疗主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、激素替代及手术治疗。对PRL水平升高的患者，给予甲磺酸溴隐亭片治疗，可降低PRL水平；对垂体功能减退患者应进行针对性治疗，适当补充肾上腺皮质激素、甲状腺激素，中枢性尿崩症患者应给予人工合成的血管升压素替代品，可减轻症状。有报道称，糖皮质激素应用可使病情得到不同程度的缓解[16]，目前糖皮质激素已用于本病的治疗，剂量和疗程有争议，疗效也不一致，且有较大的不良反应。外科手术治疗可使未坏死的垂体组织恢复功能[17]，但有文献提出，经蝶手术仅限于垂体组织活检和垂体病变增大导致头痛、视力下降和视野缺损或糖皮质激素治疗无效者[18]。本组5例患者均给予不同剂量和疗程的糖皮质激素治疗和补充缺乏激素等对症治疗。5例患者临床症状均有不同程度的缓解，但均未恢复至正常，且1例出现股骨头坏死。提示糖皮质激素治疗LyH有效，但很难达到完全缓解，部分患者需长期激素替代治疗，治疗过程需警惕药物不良反应。目前，糖皮质激素治疗LyH的剂量及疗程并无明确规定，仅依据医师个人经验用药，这可能是造成疗效不一的原因之一。糖皮质激素治疗的合适用量、疗程有待进一步统一标准。

综上所述，LyH主要影像学特点为垂体柄增粗，MRI是该疾病诊断和评估治疗效果简单、有效的方法，中枢性尿崩症有助于与垂体瘤鉴别，糖皮质激素治疗对该疾病有效，但应警惕其不良反应。

作者贡献：王志芳进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；崔西春、张丽侠进行课题设计与实施、评估、资料收集整理；栗夏莲、郑丽丽进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Clinical Diagnosis and Treatment Analysis of Five Cases with Lymphocytic Hypophysitis

WANGZhi-fang1,CUIXi-chun2,ZHANGLi-xia1,LIXia-lian1,ZHENGLi-li1*

1.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China2.DepartmentofPediatricsurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

*Correspondingauthor：ZHENGLi-li,Professor;E-mail：zhengli63162@126.com

Objective According to the analysis of the clinical data of patients with lymphocytic hypophysitis(LyH),to discuss their diagnosis and treatment methods and to improve clinical knowledge and levels of diagnosis and treatment.Methods Five patients who were clinically diagnosed with LyH in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University in 2015 were selected,and the clinical data,such as clinical manifestation,findings of endocrine and imageological examination,treatment and prognosis were collected.Results Of the 5 patients,3 were male and 2 were female;aged from 17 to 41,and with the course of disease ranged from 7 days to 9 years.Four patients exhibited polyphagia and polyuria,2 had nausea and vomiting,2 had decreased libido,1 presented with amenorrhea,1 with dizziness and headache.Two patients had normal levels of adrenocorticotrophic hormone-cortisol(ACTH-COR),3 had decreased level of ACTH-COR;2 patients presented with elevated prolactin(PRL) levels,2 with decreased PRL levels,and 1 with normal level of PRL;2 patients had normal luteinizing hormone(LH) and follicle stimulating hormone(FSH),and 3 with decreased LH and FSH;and 2 patients had hypothyroidism.Pituitary magnetic resonance imaging(MRI) showed that pituitary stalk of 5 patients were enlarged,pituitary of 3 were widespread enlarged,optic chiasm of 2 were affected,and 2 had loss of neurohypophysis bright signal.Four patients with polydipsia and polyuria received water-depriving pressure test,and all met with signs of central diabetes insipidus,pituitary MRI showed that two patients had neurohypophysis bright signal.Patients were treated with glucocorticoid of different doses and courses,patients with hypothyroidism were given levothyroxine sodium tablets,and patients with central diabetes insipidus were given desmopressin acetate tablets.The symptoms of the patients were relieved at varying degrees,but all of them did not return to normal,and 1 patient had femoral head necrosis.Conclusion The main imaging feature of LyH is thickening pituitary stalk；MRI is the simple and effective method of diagnosing and evaluating the treatment effect of the disease；central diabetes insipidus contributes to the identification of pituitary tumors,glucocorticoid treatment is effective in this disease,but its adverse reactions should be on the alert.

Pituitary diseases;Pituitary stalk;Diabetes insipidus，neurogenic;Magnetic resonance imaging;Glucocorticoids

河南省教育厅科学技术研究重点项目(14A320049)

R 584

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.021

2016-03-15；

2016-10-10)

1.450052河南省郑州市，郑州大学第一附属医院内分泌科

2.450052河南省郑州市，郑州大学第一附属医院小儿外科

*通信作者：郑丽丽，教授；E-mail：zhengli63162@126.com