王晓琼 江银玲 杨万春



有创-无创序贯机械通气在慢阻肺疾病Ⅱ型呼衰患者中的应用价值

王晓琼 江银玲 杨万春

目的 观察有创-无创序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼衰患者中的应用价值。方法 选择慢阻肺疾病伴Ⅱ型呼衰需机械通气患者44例，所有患者均给予抗感染、化痰、平喘、舒张气道等对症处理，给予有创机械通气，通气模式为SIMV，临床判断为肺部感染控制窗(PIC)时，前瞻性随机分为序贯组和对照组治疗。序贯组为判断达到PIC窗撤机标准后拔出气管插管，改用无创正压机械通气(NPPV)，全部为双水平正压通气(BiPAP)模式，后逐渐缩短无创机械通气时间，并最终停止无创机械通气。对照组继续传统IPPV呼吸支持，目前最常用脱机模式为压力支持模式脱机。结果 有创-无创序贯治疗组与对照组相比，住院时间、总通气时间、再插管例数、VAP发生例数、死亡人数和住院费用差别有统计学意义(P<0.05)。结论 有创-无创序贯通气可有效治疗慢阻肺合并II型呼衰，可减少住院时间、VAP发生率、再插管率及住院费用，减轻患者经济压力。

有创-无创序贯通气；慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰；肺部感染控制窗(PIC)

目前，有创正压机械通气(IPPV)是慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭[1]的经典治疗方法，但IPPV易引起呼吸机相关性肺炎(VAP)和呼吸机疲劳[2]，而无创机械通气(NPPV)可有效减少呼吸机相关性肺炎，减轻呼吸肌疲劳，但对于神志不清，重症肺炎，气道分泌物较多者，疗效欠佳[3]。近年来，有创-无创序贯机械通气治疗[4]成为研究热点。本研究通过前瞻性研究观察有创-无创序贯机械通气治疗在慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者中的应用价值。

资料与方法

一、对象

选择2013年12 月31日至 2015 年 12 月31日就诊于安徽省合肥市第二人民医院呼吸内科的慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭接受气管插管的患者44名，男性患者24名，女性患者20名：年龄范围50-80岁，平均年龄(51.512)岁。纳入标准：① 慢性阻塞性肺疾病患者符合美国医师协会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合发布的慢阻肺全球创议(GOLD)2013修订版诊断标准，入院时血气分析提示呼吸衰竭需要进行机械通气治疗。② 排除以下疾病a、脑血管意外等中枢神经系统疾病；b、精神性疾病；c、严重心源性疾病。③ 所有患者均给予抗感染、化痰、平喘、舒张气道等对症处理，给予有创机械通气，通气模式为SIMV，临床判断为肺部感染控制窗(PIC)时，按照住院号单双号随机分为序贯组(n=22)和对照组(n=22)治疗。接受气管插管时，序贯组呼吸频率(RR)、心率(HR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血气分析PH值与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，(见表1)。

二、方法

1 序贯组治疗方法：序贯机械通气多中心研究协作组于2006年提出PIC窗[5]作为撤机标准：①每2天行床边胸片检查，观察病灶较前吸收，无大片融合斑。②咳嗽、咳痰较前好转，痰液变稀。③至少符合以下情况之一，体温逐渐降低，外周血白细胞计数降至正常或下降幅度大于2×109/L。序贯组为判断达到PIC窗撤机标准后拔出气管插管，改用无创正压机械通气(NPPV)，全部为双水平正压通气(BiPAP)模式，后逐渐缩短无创机械通气时间，根据患者自身情况进行调节，并最终停止无创正压机械通气。

2 对照组治疗方法:PIC窗出现后，继续维持原治疗方案，根据患者自身情况进行调节呼吸机，进行试脱机试验(SBT)达标后，给予脱机。

三、统计学分析

结 果

一、44人入选研究，其中序贯组22人，男14人，女8人，平均年龄(52±12)岁，对照组22人，男10人，女12人，平均年龄(51±10)岁。有创-无创序贯组年龄、呼吸频率(RR)、心率(HR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血气分析PH值和对照组相比，差异均无统计学意义，P>0.05，(见表1)。

二、达到肺部感染控制窗时，有创-无创序贯组的呼吸频率(RR)、心率(HR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血气分析PH值和对照组相比，差异均无统计学意义，P>0.05，(见表2)。

三、两组预后和疗效指标对照

与对照组比较，序贯治疗组总通气时间减少，住院时间缩短，再插管例数、VAP发生例数、死亡人数减少，住院费用大大减低，P<0.05，(见表3)。序贯治疗组中有3例患者再插管，再次进行有创机械通气。

表1 序贯组和对照组治疗前临床资料比较(n=22，±s)

表2 出窗时两组一般临床资料对比(n=22，±s)

表3 采用不同机械通气策略后两组有关医疗指标对比

讨 论

慢阻肺疾病是一组以气道不可逆性气流受阻为特征的一组慢性疾病的总称，当感染诱发疾病加重时，合并II型呼衰是患者死亡的重要原因[6]。目前传统的治疗方法是有创机械通气，建立人工气道，给予呼吸支持，维持组织细胞氧合功能[7]。有创机械通气可以有效增加每分通气量，加速气体交换，提高吸入氧浓度，维持动脉氧分压。但由于气道异物的存在，改变了气道的生理结构，可以使得定植细菌沿主支气管及各分支气管向下蔓延，导致严重的呼吸道感染，加之反复吸痰等操作，加重呼吸道感染[8]。因此，随着有创机械通气的开展，呼吸机相关肺炎发生率大大增加。所以，改变传统通气模式，寻找新的通气模式迫在眉睫。随着无创呼吸机大力普及，患者通过鼻面罩等方式与无创呼吸机连接，既能维持氧合功能，而且保留正常生理结构，从而降低呼吸机相关肺炎及死亡率的发生。但无创机械通气适用范围较窄，对于昏迷患者，无自主呼吸，肺部感染严重患者，无显著疗效。本研究采取有创-无创序贯通气模式[9]，将两种模式巧妙结合，可发挥最佳治疗效果。

序贯通气模式简单概括可分为以下两个步骤：第一步：当患者昏迷、无自主呼吸，无咳痰能力，肺部感染较重时，及时给予有创机械通气，建立人工气道，给予呼吸支持，维持组织细胞氧合功能，维持重要脏器细胞功能，同时给予抗感染、缓解平滑肌痉挛、化痰等治疗，随着治疗开展，病情得到有效控制，达到PIC窗时，进入第二阶段，患者意识清楚，能够自主配合呼吸机，但仍存在通气功能不全，这时给予无创机械通气，可有效避免呼吸机相关肺炎的发生[10]，通过本研究中序贯组及对照组数据表明，序贯治疗组总通气时间减少，住院时间缩短，再插管例数、VAP发生例数、院内死亡人数减少，住院费用大大减低(P<0.05)。

本研究中序贯组仍有3例患者试验失败，再次插管。考虑原因有以下方面：由于本实验跨度时间较长，由不同管床医生参与，对于肺部感染控制窗(PIC)的把握存在偏差，对于床边胸片的复查，观察病灶吸收情况有不同见解。对于呼吸机调试也存在技术水平差异，同时患者营养状态不同，合并其他疾病种类不同[11]，对治疗效果也存在一定影响，另外对于有创向无创转化点的把握，目前国内外尚无统一结论，常规的试脱机试验(SBT)，虽然获得大部分业内人士认可[12]，但仍存在再插管率，因此，对于转化时机点的选择，仍需要进一步探讨。

综上所述我们认为：① 有创-无创序贯通气可有效治疗慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼衰，可减少住院时间、VAP发生率、再插管率及住院费用，减轻患者经济压力。② 选择PIC作为序贯通气治疗切换点切实可行，但由于患者营养状态不同，合并其他种类疾病不同，序贯通气治疗仍存在再插管风险。

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Application of noninvasive-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of COPD patients complicated with type II respiratory failure

WANGXiao-qiong,JIANGYin-ling,YANGWan-chun

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople'sHospitalofHefei,Hefei,Anhui233000,China

Objective To observe the application value of noninvasive-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of COPD patients complicated with type II respiratory failure. Methods 44 COPD patients complicated with respiratory failure requiring mechanical ventilation were chosen in this study. All patients were given anti-infection, phlegm resolving, asthma relieving, relaxation of airway and other symptomatic treatment, and SIMV mode of invasive mechanical ventilation. When the clinical judgment was pulmonary infection control window (PIC), it was randomly divided into the sequential group and the control group prospectively. For the sequential group, while reaching PIC window weaning criteria, the tracheal intubation was pull out and noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) was applied, all with bilevel positive pressure ventilation (BiPAP), and then the time of noninvasive mechanical ventilation was gradually shortened, and eventually stopped. For the control group, it continued traditional IPPV respiratory support and used pressure support mode to wean, which was the most commonly used weaning mode at present. Results There were significant differences in duration of hospital stay, duration of ventilation, number of cases of VAP, number of death cases and hospital cost between the invasive-noninvasive sequential therapy group and the control group (P<0.05). Conclusion Invasive and non-invasive sequential ventilation can effectively treat COPD with respiratory failure, reduce the duration of hospital stay, the incidence of VAP, re intubation rate and hospital cost.

invasive-noninvasive sequential ventilation; chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure; pulmonary infection control window (PIC)

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.006

合肥市科技计划基金(合科[2013]183号)

233000 安徽 合肥，合肥市第二人民医院呼吸内科

杨万春，843653200@qq.com

2016-07-11]