李 艳 赵明泽

布氏杆菌病（Brucellosis）又名布鲁氏菌病或波浪热，是由布氏杆菌引起的人畜共患传染病，主要传染源为患病的羊、牛、猪等家畜，经皮肤、黏膜和消化道传播。主要症状是发热、多汗、骨关节和肌肉疼痛、乏力、头痛等。患者可出现皮疹，肝、脾、淋巴结、睾丸肿大和骨关节损害。临床症状复杂，极易误诊。本文回顾性分析2007年1月至2016年12月平谷地区布氏杆菌病流行情况、人群结构、职业特点、误诊原因；并对布氏杆菌病血培养阳性率、阳性报警时间、生长曲线特点及布氏杆菌凝集试验结果进行了综合分析。对布氏杆菌病诊断和治疗有重要指导意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007～2016年平谷区医院、平谷区中医院的布氏杆菌病临床诊断病例（平谷区医院126例，平谷区中医院32例）。诊断标准参照中华人民共和国卫生行业标准《布鲁氏菌病诊断标准》（WS269-2007）［1］。实验结果来自平谷区医院、平谷区中医院临床微生物实验室，结果由平谷区疾病预防控制中心微生物实验室复核。

1.2 试验方法 （1）布氏杆菌凝集试验：使用法国bioMérieux公司乳胶凝集试剂。试管凝集试验（SAT）复核，由平谷区疾病预防控制中心微生物实验室完成。（2）细菌培养及鉴定：使用法国bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自动持续监测血培养仪，FA和FN培养瓶。对有临床症状和流行病学史、可疑布布氏杆菌病患者，进行血培养检查；阳性瓶转种血平皿、巧克力平皿，37℃，5%CO2培养48h后，使用法国bioMérieux公司Vitek2 Campact 全自动微生物鉴定药敏分析系统鉴定细菌。（3）生物安全保障措施：工作人员戴双层乳胶手套、N95口罩。在A2型生物安全柜内操作，涂片禁用酒精灯，使用红外线灭菌器。试验完成后对生物安全柜紫外线消毒1h。实验室每日开窗通风，紫外照射消毒1h。所有培养物及废弃物全部高压灭菌处理。

2 结果

2.1 平谷地区2007～2016年布氏杆菌病发病人数 见表1。

表1 平谷地区2007～2016年布氏杆菌病发病人数（n）

2.2 平谷区2007～2016年布氏杆菌病流行趋势 见表2。

表2 平谷区2007～2016布氏杆菌病流行趋势

2.3 2014～2016年布氏杆菌病患者基本资料 2014～2016年平谷区医院共发现108例布氏杆菌病患者，其中102例为首诊，基本资料如下：（1）性别及年龄：男80例，女22例；年龄20～80岁，平均年龄50.7岁。各个年龄段人群分布如下：＜45岁27例，45～65岁66例，＞65岁9例。（2）职业分布：直接从事牛、羊养殖的农民70例，公司职员8例，城镇居民19例，乡公务员1例，兽医3例，教师1例。（3）户籍分布：河北兴隆县1例，河北三河市2例，内蒙古兴安盟1例，辽宁省朝阳市1例，北京市顺义区1例，平谷区96例。（4）科室分布：感染疾病科82例；骨科病房2例；呼吸科病房4例；泌尿科病房4例，普内科病房5例，普外科病房3例，消化病房1例，保健病房1例。（5）误诊误治：误诊病例27例，误诊率26.47%。误诊为睾丸炎、附睾炎6例，关节炎2例，胆囊炎1例，腹股沟淋巴结炎1例，脊柱炎1例，椎间盘突出1例，急性支气管炎1例，肺部感染5例，肺门淋巴结肿大1例，纵隔肿物1例，感染性腹泻1例，急性肝损伤1例，上呼吸道感染5例。（6）慢性病例：选择基础治疗方案（利福平+多西环素联合，1个疗程6周）。＞2年，反复血培养和凝集试验同时阳性病例6例（1例女性）。（7）治疗方案错误：单纯使用头孢曲松钠治疗1周，患者症状改善后停药，导致治疗失败3例，3个月内复发。

2.4 90例血培养和布氏杆菌凝集试验同步采血检验的患者结果 布氏杆菌凝集试验阳性90例（阳性率100%）。单套血培养（需氧、厌氧各1瓶）需氧瓶阳性63例（阳性率70%），厌氧瓶全部阴性。（1）63例血培养阳性报警时间：血培养阳性报警时间36.2～128.6h，平均68.59h。63例血培养阳性瓶报警时间段如下：①30～40h，1例（36.2）；②41～50 h，5例（43.2；43.5；43.68；45.4；47.04）。③ 51～60 h，11 例（55.92；56.16；56.6；57.0；57.12；57.83；57.84；57.84；58.06；58.8；58.8）；④61～70 h，25例（60.2；60.24；60.25；60.48；60.6；61.2；62.4；62.4；63.12；63.36；64.3；64.54；64.56；65.04；66.2；66.24；66.96；67.4；67.5；67.68；68.4；68.4；69.2；69.6；69.6）；⑤71～80 h，9例（70.08；70.2；70.32；70.33；70.8；71.28；71.8；74.33；77.52）；⑥81～90 h，5例（81.3；84.24；84.48；86.64；89.76）；⑦91～100 h，3例（92.4；93.6；94.56）；⑧ 101～110 h，3 例（107.04；110；111.33）；⑨ 111～130 h，1 例（128.6）。（2）63例血培养阳性报警时间分布趋势见表3。

表3 63例血培养阳性报警时间分布趋势（h）

3 讨论

布氏杆菌病的病原体是布氏杆菌，包括6个种19个生物型：羊种（生物型1-3）、牛种（生物型1-7.9）、猪种（生物型1-5）及绵羊附睾种、犬种、沙林鼠种（各1个生物型）［2］。本院分离的菌株全部为羊种。

患者多数为从事养殖业的农民，以养殖绵羊为主，少数养殖山羊或奶牛，主要因接触病畜被感染。也有少数患者为兽医和城镇居民。兽医为职业感染，但有些城镇居民的感染途径并不清楚。平谷地区多山，养羊农户多。由于规模小、分散经营，缺乏动物防疫，是造成布氏杆菌病高发的最主要原因。其次，从事家庭屠宰、牛羊贩运、皮毛收购的人群起到传播作用。此外农村集市随意出售生鲜牛奶、羊奶和未经检疫的牛、羊肉等监管缺失，都是造成布氏杆菌病流行的原因。2007～2010年，平谷地区布氏杆菌病仅为零散发生，2011～2015年，发病率逐年上升，2016年略有下降。患者以本地户籍为主，平均年龄50.7岁，男性发病率明显高于女性，与患者职业有明显相关性。布氏杆菌病症状复杂，患者就诊的科室涵盖感染疾病科、骨科、呼吸科、泌尿科、普内科、普外科、消化科等许多科室，极易造成误诊。

本院布氏杆菌病误诊率高达26.47%。误诊为睾丸炎、附睾炎、关节炎、腹股沟淋巴结炎、脊柱炎、椎间盘突出、急性支气管炎、肺部感染、肺门淋巴结肿大、纵隔肿物、感染性腹泻、急性肝损伤、上呼吸道感染等。

布氏杆菌病误诊原因复杂，主要表现在以下几个方面：（1）患者临床表现复杂、缺乏特异性，有患者仅表现食欲不振；或仅表现乏力；或仅表现关节痛；尤其仅以发热、多汗为首发症状时，易误诊为其他发热性疾病。（2）病史采集不详，体格检查不细。以腰椎间盘突出症为例，由于布氏杆菌病慢性期的疼痛与腰椎间盘突出症的疼痛均可发生在腰、骶、膝、脚踝等大关节，多为持续性疼痛，两者临床表现相似，有时亦有典型的腰椎间盘突出症的体征［3］。（3）首诊医生临床经验少，缺乏对人畜共患病的诊断思维，将布氏杆菌病患者误诊为睾丸炎、附睾炎、关节炎等。甚至发生多次误诊。有文献报道一发热、关节游走性疼痛、右侧睾丸增大伴鞘膜积液患者，因ESR 86mm/h，先被误诊为风湿热，再被误诊为睾丸结核［4］。（4）患者就诊途径复杂，未明确诊断前应用抗菌药物、糖皮质激素，使病情在短时间内缓解，以后反复发作，病情迁延，症状不典型。（5）通过饮食感染者，即未到过疫区、也无动物接触史，更易被误诊［5］。

本课题慢性布氏杆菌病患者，病程＞2年，反复血培养和凝集试验同时阳性。因患者始终未放弃养羊，不能排除再感染可能。治疗失败病例，为非传染病专科医师单纯使用头孢曲松钠治疗，患者症状改善后停药，导致3个月内复发。

从患者血液中分离的布氏杆菌，无推荐的抗生素敏感性测试方法。治疗失败并非因为布氏杆菌耐药，而是需要长时间的抗菌药物联合应用。基础治疗方案是利福平+多西环素联合，治疗1个疗程。根据病情，有时需选择口服三联治疗方案：利福平+多西环素联合+复方新诺明（或喹诺酮），骨和关节修复需2～3个疗程，少数患者需配合手术治疗。神经病变需选择利福平+多西环素+三代头孢菌素的联合治疗方案。

对血培养和布氏杆菌凝集试验同步采血检验的病例分析发现，凝集试验阳性率虽高于血培养，但血培养的特异性更高。有患者治愈1年后抗体仍阳性，最长可持续＞2年。因此对复诊患者，在进行布氏杆菌凝集试验的同时，应进行血培养检查。

布氏杆菌为严格需氧菌，在厌氧瓶不生长，因此血培养只需采集需氧瓶。为提高血培养阳性率，可采取以下措施：（1）在布氏杆菌病最初几周的持续性菌血症期采血，阳性率最高。（2）在未应用抗菌药物前采血。（3）同时采集2个需氧瓶。（4）增加采样频率和采血量。

有文献报道97份患者布氏杆菌分离培养物（85株为羊种菌，12株为牛种菌）中92.7%是用BACTEC 9240系统在5d内培养出来的［6］。使用自动持续监测血培养仪ESP系统在分离羊种、牛种和猪种布鲁氏菌需≤96h［6］。作者使用bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自动持续监测血培养仪、FA培养瓶（含活性碳需氧瓶），对63例血培养阳性瓶报警时间进行分析，其中最短36.2h，最长128.6h，平均报警时间68.59h。

布氏杆菌可在血琼脂、巧克力琼脂、布氏琼脂、胰蛋白大豆琼脂（TSA）生长，但需35℃ 5%～10%CO2环境，且生长缓慢。因此，对阳性瓶分离培养时，应注意以下几点：（1）布氏杆菌仅在需氧瓶生长，且生长曲线低平、上升缓慢，报警时间长。（2）转种血平皿、巧克力平皿需在35℃，5%～10% CO2条件下培养。（3）生长缓慢，血平皿培养24h原始点隐约可见一层膜状物，出现肉眼可见的菌落需要≥48h。（4）血培养物涂片染色为阴性球杆状，菌体细小，不易被碱性复红着色。Thayer-Martin培养基，是分离培养淋病奈瑟菌用的，但这种选择性培养基适用于从污染标本，如伤口、肺部取样分离布氏杆菌。

由于布氏杆菌传染性强，操作人员应做好防护。报告发生实验室感染的最常见疾病是布氏杆菌病，在实验室内，气溶胶是发生感染传播的主要原因。应当在生物安全柜中进行操作。大多数实验室感染布氏杆菌病都是意外事故或违反操作规程所致［6］。因此，应对试验人员加强培训，对操作过程严格监管，加强对生物的安全防护，对所有标本及培养物高压灭菌处理非常重要。

［1］ 中华人民共和国卫生部．布鲁氏菌病诊断标准． WS 269-2007．北京:人民卫生出版社,2007:1-11．

［2］ 梁万年,主编．法定传染病识别与处理．北京:中国协和医科大学出版社,2005:175-183．

［3］ 焦志杰．布鲁氏杆菌性脊椎炎误诊6例报告．宁夏医学杂志,2014,35(5):440-441．

［4］ 宋丽琴,岳丽英,宋广杰,等．布氏杆菌病一例多次误诊回顾性分析．临床误诊误治,2007,20(10):57．

［5］ 李苏利,李苏娜．布氏菌病二例误诊分析．临床误诊误治,2005,18(10):701-702．

［6］ 谢群,郑文,朱韩武,等．2015 年郴州市布鲁氏菌病的实验室诊断及病原学特征分析．实用预防医学,2016,23(12):1465-1467．

［7］ (美)默里(Murray,P．R)等著,徐建国,梁国栋,邢来君,等主译．临床微生物学手册．北京:科学出版社,2005:894-900．