高 明 虞武斌 丁 琼

作为常见的外科炎性疾病，阑尾炎保守治疗复发率高，传统开腹手术治疗术后并发症多，对机体创伤大。近年来，随着设备器械和医疗技术的进步，临床上腹腔镜微创手术应用日益广泛［1］。临床应用最广的两种手术方式为腹腔镜阑尾切除术（LA）和小切口阑尾切除术（OA），LA切口小、并发症少、术后恢复快，OA虽然切口明显小于传统开腹手术，但手术难度随着切口的缩小视野暴露不清晰而增加，有较高的并发症［2］。作者对行LA和OA的阑尾炎患者临床疗效及炎症因子方面进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年12月于本院就诊共234例阑尾炎患者，排除妊娠期阑尾炎、自身免疫系统疾病、血液系统疾病、合并严重肾、肝、肺、心等重要脏器急慢性疾病者。向所有患者告知治疗方法及目的，并签署知情同意书。将其按数字表法随机分为观察组（126例）和对照组（108例），观察组采用LA治疗，对照组采用OA治疗。两组患者的年龄、男女比例、阑尾炎类型、阑尾穿孔及腹腔镜中转开腹等指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较［n（%）］

1.2 手术方法 （1）观察组：采用LA，患者取平卧位，采用静吸复合麻醉，将气腹针插入脐右侧，人工气腹建立后，腹腔镜引导下在耻骨联合上3～4cm偏右取0.5cm切口作为副操作孔，在麦氏点0.5cm切口作为副操作孔，左侧反麦氏点1.0cm切口作为主操作孔，结扎阑尾后，将阑尾动脉切断，阑尾黏膜用电凝烧灼后，将阑尾切断取出，根据患者脓液情况留置引流管。（2）对照组：采用OA，患者取仰卧位，采用静吸复合麻醉，横切口位于右下腹麦氏点外侧2cm处，长约1～1.5cm，切开皮肤和皮下组织后，逐层开腹，显露阑尾根部，将阑尾常规切除，荷包缝合阑尾残端，清洗消毒后逐层关腹，根据患者脓液情况留置引流管。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者手术情况：包括术中出血量、手术时间、镇痛剂应用率等。（2）术后情况：术后首次下床时间、术后第一次排气时间、术后第一次进食时间、术后住院时间和切口感染率。（3）炎症因子：在术前、术后第1天、术后第7天抽取2ml静脉血，离心10min，转速1500r/min，将血清采用双抗体夹心ELISA法测定血清中IL-10、TNF-α和IL-6等含量。（4）生活质量：生活质量评价采用生活质量综合评估问卷（GQOL-74）进行，内容包括物质生活、社会功能、心理功能和躯体功能等四个维度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 见表2。

表2 两组患者手术情况比较（

表2 两组患者手术情况比较（

?

2.2 两组患者术后情况比较 见表3。

表3 两组患者术后情况比较（

表3 两组患者术后情况比较（

?

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

2.4 两组患者手术前后血清IL-10水平变化 见表5。

表5 两组患者手术前后血清IL-10水平比较［pg/ml，（］

表5 两组患者手术前后血清IL-10水平比较［pg/ml，（］

注：与术前比较，*P＜0.05

?

2.5 两组患者手术前后血清TNF-α水平变化 见表6。

表6 两组患者手术前后血清TNF-α水平比较［pg/ml，（］

表6 两组患者手术前后血清TNF-α水平比较［pg/ml，（］

注：与术前比较，*P＜0.05

?

2.6 两组患者手术前后血清IL-6水平变化 见表7。

表7 两组患者手术前后血清IL-6水平比较［pg/ml，（］

表7 两组患者手术前后血清IL-6水平比较［pg/ml，（］

注：与术前比较，*P＜0.05

?

2.7 两组患者术后生活质量比较 见表8。

表8 两组患者术后生活质量比较［分，（

表8 两组患者术后生活质量比较［分，（

?

3 讨论

作为外科急腹症中最常见的疾病，阑尾炎发病率为6%～10%，尽早进行手术治疗为其治疗原则［3］。本资料结果显示，对照组术后切口感染率明显高于观察组（P＜0.05），这有可能由于OA手术时，对手术牵拉和手术操作敏感度较高，同时有脓液及炎症渗出物污染的风险，术后切口感染的风险增加，而LA术中切口未接触病灶，切口感染发生率低于OA术。LA术中由于牵拉肠管和牵拉切口，肠应激反应及胃肠功能紊乱等情况易发生，术后首次进食时间和首次排气时间延长，而进行LA手术的观察组对肠管影响小，镇痛剂应用率低，胃肠功能恢复快（P＜0.05）。TH2细胞产生的强效抗炎细胞因子，可抑制释放如TNF-α、IL-6等促炎性细胞因子，以阻止炎症的进一步恶化。本资料结果显示，两组患者术前IL-10水平未见明显差异（P＞0.05），观察组患者在术后第1天升高，术后第7天迅速下降，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者术后第1天IL-10水平升高，术后第7天缓慢下降。术后第1天观察组IL-10水平明显高于对照组（P＜0.05），术后第7天两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明CO2气腹减少炎性反应主要通过增加抗炎因子实现。

机体受到有害刺激后起始动作用和最初分泌的促炎性细胞因子是TNF-α，其直接反映了炎症反应的强烈程度，其核心作用是在炎症反应中使细胞因子级联反应激活，各种免疫细胞可被TNF-α激活，多形核细胞被激活，巨噬细胞杀肿瘤的活性被诱导、激活，自然杀伤（NK）细胞活性被增强，阑尾炎的严重程度可通过血清TNF-α进行判断［4］。本资料结果显示，两组患者术前TNF-α水平未见明显差异（P＞0.05），两组患者术后第1天TNF-α水平均升高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），后下降。观察组与对照组比较，TNF-α水平升高缓慢，但下降快。术后第1天、第7天观察组TNF-α水平均明显高于对照组，且有明显差异（P＜0.05）。腹腔镜手术中的CO2气腹是减轻炎症反应的重要原因。

作为组织损伤敏感和早期的标记物，IL-6的升高值与手术伴随的损害和手术创伤有关，是应激创伤反应严重程度的主要评价指标，本资料结果显示，术前两组患者IL-6水平无显著性差异（P＞0.05），观察组患者术后第1天、第7天血清IL-6水平明显低于对照组（P＜0.05），说明术后应激方面，观察组小于对照组。说明机体应激反应在腹腔镜手术中较轻，较好的保护了免疫系统。CO2气腹减低血清IL-6水平的机制可能为［5］：（1）CO2气腹可可逆性短暂抑制线粒体及巨噬细胞超氧阴离子释放，使炎性反应减轻。（2）CO2气腹酸化腹膜细胞，从而使巨噬细胞释放炎性细胞因子和多种炎性介质得到抑制。（3）CO2具有杀菌或抑菌作用，使葡萄球菌和大肠杆菌生长变慢。本资料结果显示，观察组患者术后血清IL-6升高缓慢，但下降较快，对照组患者术后第7天IL-6水平与术前差异有统计学差异（P＜0.05），说明两种手术方式均可引起术后应激反应，而腹腔镜手术术后应激反应消失快，且相对较小。

［1］ 徐金,刘华献,王杭州,等．小切口开腹手术与腹腔镜手术治疗小儿阑尾炎的疗效比较．中国血液流变学杂志,2015,25(4):494-496．

［2］ 毛杨振．小切口阑尾炎切除术治疗阑尾炎的临床效果分析．中国医药指南,2014,12(24):219-220．

［3］ 朱海峰．小切口切除术治疗阑尾炎的临床效果分析．中国医药指南,2014,12(36):208-209．

［4］ 颜文飞．采用小切口手术治疗急性化脓性阑尾炎并腹膜炎的疗效观察．国际病毒学杂志,2015,22(1):63-65．

［5］ 皮园园．腹腔镜及小切口开腹手术治疗小儿急性阑尾炎的疗效比较．中国实用医药,2016,11(3):92-93．