张大威 周敬杰* 张 明

脑卒中后偏瘫患者并发肩关节疼痛在临床中较为常见，国外文献报道发生率为30%，发生的高峰时期为脑卒中3～4个月［1］。国内外针对偏瘫患者肩关节疼痛的临床治疗和物理治疗做了大量的研究，无统一的治疗意见和治疗流程，多集中在药物、局部注射、功能性电刺激和肩关节运动治疗［2-3］，近年来强化肩胛带运动控制性训练也逐渐从骨科康复方向引入脑卒中偏瘫患者肩关节疼痛，继续这条思路，本研究针对脑卒中后偏瘫肩痛患者在传统常规康复治疗基础上，增加了包含改善锁骨被动活动在内的强化上肢带运动治疗，观察其对脑卒中后偏瘫肩痛患者肩关节疼痛及上肢运动功能的影响，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 入选标准：（1）符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准［4］并经过头颅CT或MRI检查诊断明确，偏侧肢体瘫痪并伴有肩部静止和运动时疼痛。（2）年龄45～70岁。（3）病程8～16周。（4）生命体征稳定，无认知功能障碍，能正确接受动作指令并配合治疗。（5）能够独立签署知情同意书。排除标准：（1）原发性疾病未控制，病情不稳定。（2）伴有认知或交流功能障碍。（3）体质虚弱不能接受治疗。（4）治疗期间出现并发症不能继续接受康复治疗。（5）脑卒中前，患者肩关节有相关的肌肉骨骼系统疾病，肩部疼痛。本研究选取2015年9月至2016年10月在浙江省人民医院康复医学科接受康复治疗的脑卒中后偏瘫肩痛患者50例，患者入组后签署治疗知情同意书，采用随机数字表法将入选患者随机分为观察组和对照组，每组各25例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（

表1 两组患者一般资料比较（

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1.2 治疗方法 对照组患者接受传统的常规康复治疗包括：物理因子治疗、运动疗法及作业疗法，具体如下：（1）物理因子治疗：①干扰电治疗：采用日本MINATO超级干涉波治疗SK-9SDX，将负压吸盘电极置于痛点四周，基础频率（5000±100）Hz，差频50～100 Hz，电流强度 20～40mA，时间 20min，1～2 次/d。②超短波治疗：采用广东汕头医用设备有限公司出品的DL-C-C超短波治疗仪，将电极对置于肩关节上下，采用微热量治疗，15min/次，1～2次/d。③中药薰药治疗：采用苏州好博医疗器械公司的HB300型中药薰药机，中药配方包括透骨草20g、伸筋草20g、威灵仙20g、刘寄奴20g、红花10g、艾叶20g、土鳖虫20g、川芎20g、毕拨20g、怀牛膝20g，将上述中草药加入1000ml水中煮沸，加入中药薰药机对准肩关节，30min/次，1～2次/d。（2）运动疗法：①神经肌肉促进技术诱发和引导正常运动模式的出现。②肩胛带运动控制训练：a：肩胛骨运动训练，侧卧位下将患肢支撑在旋转中立位下，治疗师一手固定肩关节，另一手置于肩胛下角辅助患者进行肩胛骨的主动抬举、下沉、前伸、后缩训练，以无痛为原则，活动改善后继而过渡至仰卧位在肩胛平面上进行肩胛骨内收、外展活动训练及相应的手法抗阻训练。b：肩胛骨运动控制和稳定性训练，可选择动态闭链训练，如在一个倾斜45°的桌子上进行稳定治疗球训练，先在双肩前屈60°位时下压治疗球支持体重，逐渐改变治疗桌角度至双肩前屈至90°，再进展至患者单臂支持。c：借助弹力带进行肩胛骨周围肌力训练。③盂肱关节松动，采用Maitland关节松动术：运用Ⅰ和Ⅱ级手法治疗疼痛，Ⅲ级手法治疗疼痛关节僵硬，Ⅳ级手法粘连和挛缩，有滑动、滚动、旋转等手法，治疗期间配合中医传统按摩放松手法。运动疗法治疗时间30min/（次·d）。（3）作业疗法：传统作业治疗的滚筒、磨砂桌、木钉等训练，治疗 30min/（次·d）。

观察组接受与对照组相同的传统常规康复治疗，但在肩胛带运动控制训练前，观察组还接受包含改善锁骨被动活动在内的强化上肢带运动治疗。具体如下：（1）肩锁关节和胸锁关节的关节松动：①肩锁关节松动：患者取坐位，固定肩峰，使锁骨从背侧向腹侧滑动；固定锁骨的胸骨端，在肩峰端沿锁骨横轴做锁骨牵引。②胸锁关节松动：患者取仰卧位，治疗师一手拇指固定于患者锁骨胸骨端，另一手按压在拇指上，使锁骨作头向足的滑动；治疗师双手四指固定于患者锁骨胸骨端，使锁骨作足向头的滑动；治疗师一手拇指固定于患者锁骨胸骨端，另一手按压在拇指上，使锁骨作腹向背的滑动；治疗师一手固定患者胸骨柄，另一置于锁骨胸骨端，使锁骨作背向腹的滑动。（2）锁骨周围肌群手法松解术：通过点按、触压松解锁骨周围紧张的肌肉例如斜角肌，喙锁韧带等。（3）胸大肌锁骨段的肌力训练：引导锁骨向内下方向旋转、移动。 以上治疗根据患者情况训练1次/d，5次/周，疗程4周。

1.3 评定指标 分别于治疗前、治疗4周后各评定1次。评定方法：（1）视觉模拟评估量表（VAS），分别评价患者安静休息时和运动时肩关节疼痛，0分表示无痛，10分表示剧痛。（2）欧洲肩关节协会的评分系统Constant-Murley评定标准（Constant Murley Scale，CMS），该评分满分100分，分别由疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、肩关节活动度（40分）及肌力（25分）、四个子量表组成，其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力（共65分），主观评价指标包括疼痛和功能活动（共35分）。（3）Fugl-Meyer运动功能评定上肢部分（FMA-UE），共计33项检查项目，总分66分，分数越高表示患者上肢功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（s）表示。治疗前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（］

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较［分，（］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

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2.2 两组患者治疗前后CMS评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后CMS评分比较［分，（］

表3 两组患者治疗前后CMS评分比较［分，（］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

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2.3 两组治疗前后FMA-UE评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后FMA-UE评分比较［分，（］

表4 两组治疗前后FMA-UE评分比较［分，（］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

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3 讨论

偏瘫肩痛（HSP）是脑卒中后偏瘫患者最常见和最棘手的并发症之一，临床表现为肩关节在运动过程中和运动后出现剧烈的疼痛，严重时会出现静止状态下的疼痛，肩部运动被抑制，出现疼痛-制动-再运动再疼痛-再制动的恶性循环。现今临床并无一个公认最佳的康复治疗方案，多数认为和肩关节活动受限、肩肱节律失调、肩周软组织损伤等有关，治疗方案也是综合治疗和个体化方案相结合而成［5］。现今利用力学手段评定和治疗偏瘫肩痛逐渐是研究的重点内容，以往多集中在肩胛骨的运动控制上，忽略了锁骨空间位置对于肩关节运动功能和疼痛的影响。

锁骨参与构成肩锁关节和胸锁关节，是肩关节中的三个骨性关节中的两个，其空间位置的改变对于肩关节的运动功能有着明显的影响，加重了疼痛-制动的恶性循环。肩锁关节由肩峰和锁骨的肩峰端组成，在肩关节前屈和外展的运动中，锁骨的肩峰端在锁骨整体抬高的同时相对肩峰是向下运动的，对于肩部运动的贡献如下：（1）肩峰上移幅度更大，肩胛骨整体运动更加协调，防止产生肩胛骨下角过度上回旋的出现。（2）锁骨的肩峰端下滑减少锁骨整体上移的幅度，防止喙锁韧带损伤，出现疼痛。（3）防止斜角肌过度紧张出现神经受压导致的疼痛。胸锁关节由胸骨和锁骨的胸骨端组成，具有较大的关节活动幅度，因此也就有较大的代偿空间，在肩关节运动中伴随肩前屈后伸运动出现锁骨的胸骨端的外旋和内旋，伴随肩外展内收运动出现锁骨的胸骨端的下滑和上滑，并且在慢性期患者的肩关节上代偿会更明显，从理论上具备了改善锁骨的胸骨端的内外旋，从而改善肩关节的前屈后伸和改善锁骨的胸骨端的上下滑，进而改善肩关节的外展内收的可能。本研究的结果也证实了这一推论，观察组中运动时VAS评分、CMS评分中分项（日常生活活动能力、主动活动范围、肌力）和总分及FMAUA评分与对照组比较，结果均优于对照组。同时，治疗前后CMS总分与FMA-UA评分呈显著的相关性，提示CMS总分可用来评估偏瘫肩痛患者运动功能。治疗前后两组患者CMS分项中的疼痛评分与安静时VAS评分也呈显著的相关性，说明其可用来评估偏瘫患者安静时肩痛疼痛情况。然而，治疗4周后，观察组患者的CMS分项中疼痛评分和安静状态下VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者运动时VAS疼痛评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示强化包含改善锁骨被动活动在内的上肢带运动治疗对缓解偏瘫肩痛患者运动时疼痛、改善肩关节运动模式及提高运动能力有显著意义，这也是与肩锁关节、胸锁关节和锁骨的功能解剖所决定的。

［1］ Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, et al． Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study． Arch Phys Med Rehabil, 2015, 96(2):241-247．

［2］ Vasudevan JM, Browne BJ． Hemiplegic shoulder pain: an approach to diagnosis and management． Phys Med Rehabil Clin N Am,2014, 25(2): 411-437．

［3］ Yelnik AP, Colle FMC, Bonan IV． Treatment of pain and limited movement of the shoulder in hemiplegic patients withs botulinum toxin A in the subscapular muscle．Eur Neurol, 2003,50(2):91-93．

［4］ 全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管病诊断要点．中华神经科杂志,1996,12(6):379．

［5］ 邢春燕,吴军发,李万浪．偏瘫肩痛的进展．按摩与康复医学,2016,7(17):1-2．