万 宇 黄 海 黄学文 乔 彦

渗出性视网膜脱离属于非孔源性视网膜脱离，其通常发生于全身性疾病或眼局部的循环障碍，眼内炎症、肿瘤和寄生虫病等也可引起。当视网膜渗出和脱离累及黄斑时可导致视力严重下降，晚期常因继发性青光眼、并发性白内障和葡萄膜炎而成为临床治疗的难题［1］。本资料收集36例（38眼）肾病性渗出性视网膜脱离患者，分别行玻璃体手术与玻璃体腔内注射曲安奈德（TA），观察其治疗作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月至2016年3月于本院确诊的因肾病引起渗出性视网膜脱离患者36例（38眼），随机分为两组，每组各19眼，分别行玻璃体腔内注射TA（A组，19例）和玻璃体手术（B组，17例）治疗。其中男15例（15眼），女21例（23眼）；年龄13～65岁，平均年龄（31.25±8.41）岁。术前视力光感～0.15。原发疾病确诊至手术时间3～15个月，平均（9.32±5.63）月。所有患者经肾内科确诊、治疗原发病后渗出性视网膜脱离自行复位不明显，排除糖尿病、妊娠高血压综合征等其他全身性疾病和继发于眼部疾病如Coats’病、葡萄膜炎等，且均为患眼第一次发病、未接受任何眼科治疗，年龄较小者与视网膜母细胞瘤（Rb）鉴别。

1.2 诊断方法 根据病史、特征性眼底改变、荧光素钠眼底造影（FFA）、眼B超和CT检查，诊断明确。

1.3 眼部情况 视网膜脱离二个象限者3眼（7.9%），三个象限者6眼（15.8%），四个象限者29眼（76.3%），其中4眼有并发性白内障，1眼并发玻璃体积血。视力：光感7眼，手动21眼，指数7眼，0.02～0.05 1眼，0.05～0.1 2眼。

1.4 手术方法 A组：爱尔凯因眼液表面麻醉后用27#针头的一次性1ml空针抽取40mg/ml TA（意大利BristolM yers Squibb公司）混悬液0.1 ml，于颞下象限角膜缘后4mm处进针行玻璃体腔内缓慢推注。注射完毕后检测眼压，高于正常则立即行前房穿刺至眼压正常。检查视力无丧失，涂典必殊眼膏于结膜囊，嘱患者保持仰卧位3～4h，术后2h开始抗生素眼液点眼，4次/d，连续3d。B组：行常规三通道经睫状体平坦部的玻璃体切除术，术中必要时切除晶状体，利用巩膜顶压法尽量将玻璃体基底部切除干净。玻璃体切除后，行视网膜前膜剥离后可见视网膜呈青灰色隆起，视网膜血管扩张，视网膜下大片白色渗出。切开视网膜90°～270°，尽量去除视网膜下尤其是黄斑区的渗出物及胆固醇结晶，并送病检。视网膜完全松解后将过氟化碳液体注入眼内，展平网膜，排除视网膜下液。行眼内广泛的视网膜激光光凝，范围包括切开的视网膜边缘和病变区。对于难以光凝的部位，行巩膜外冷冻治疗。所有患者均行眼内硅油填充后关闭巩膜切口。PVR B级以上的患眼加做巩膜外环扎［2］。术后采取俯卧位，常规给予抗生素及糖皮质激素静脉输液，典必殊眼液及美多丽点眼治疗。

两组患者术后1周、1个月、3个月及6个月时均复查视力、眼压、视网膜复位情况、视网膜血管改变、眼B超及FFA。眼压明显高于正常者，给予β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂等抗青光眼药物。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件。对两组术后6个月时最佳矫正视力和视网膜复位情况进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后6个月时最佳矫正视力情况 见表1。

表1 两组术后6个月时最佳矫正视力情况［眼（%）］

2.2 两组术后6个月时视网膜复位情况 见表2（χ2=7.13，P＜0.01）。A组半年内2例（2眼）因PVR造成视网膜未能复位、视力进一步下降而失访。B组病例出院时19眼视网膜均成功复位。有1眼在术后4个月因硅油乳化，将硅油取出1个月后视网膜脱离。

表2 两组术后6个月时视网膜复位情况［眼（%）］

2.3 术后并发症 A组术后6个月内有3眼眼压＞21mmHg，最高达29 mmHg，药物治疗后眼压均控制正常。1眼晶状体明显混浊行白内障手术。所有病例均未发生视网膜出血和眼内炎等注射有关并发症。B组术后6个月内有5眼眼压＞21mmHg，最高达32 mmHg，药物治疗后眼压均控制正常。术后第1天2例出现Ⅰ°前房积血，3d后吸收。术后第3天1例出现玻璃体积血，1个月后吸收。术后6个月内3例出现新的视网膜裂孔，行激光光凝后裂孔封闭。

2.4 进一步治疗情况 两组病例随访过程中根据病情行视网膜激光补充光凝，眼压及肾功能控制良好。A组2例（3眼）因视网膜未完全复位二次玻璃体注射TA。

3 讨论

渗出性视网膜脱离发病机制主要是视网膜毛细血管和色素上皮屏障功能受到破坏，导致血浆和脉络膜大量液体渗出和集聚在视网膜下形成渗出性视网膜脱离［3］。其临床特点为：其是一种非孔源性视网膜脱离，脱离的视网膜呈球形，脱离范围通常比较广泛，视网膜下液能够移动，方向与重力方向一致；其次是脱离部位的视网膜表面光滑，即使病程较长也较少发生表面的固定皱襞或皱缩［4］。

目前，对于不同病因引起的渗出性视网膜脱离，尚未见有关药物治疗促使视网膜下液吸收的报道。曲安奈德具有减轻炎症及毛细血管扩张，限制纤维蛋白渗出［5］，抑制前列环素和血管内皮生长因子的产生，降低毛细血管通透性的作用［6］。A组病例19眼中11眼术后6个月时视网膜完全复位，占57.9%，术后视力有10眼不同程度提高，证明玻璃体内注射TA对肾病性渗出性视网膜脱离治疗是有效的。然而，对于严重视网膜血管病变的患者，单次的治疗并不能使病变完全退缩。本研究中术后6个月内有3眼因视网膜未完全复位二次玻璃体注射TA，视网膜复位后再分次行视网膜光凝治疗。TA玻璃体内注射的并发症主要来自注射操作引起的视网膜下出血、玻璃体积血、眼内炎和TA引起的继发性青光眼、并发性白内障等［7］。TA玻璃体内注射治疗渗出性视网膜脱离费用少、操作方便、疗效肯定，但一些严重的病例出现玻璃体积血、黄斑长期脱离或黄斑下大量渗出、黄斑前膜、视网膜下大量渗出、增殖条索形成等造成视网膜难以复位时，单纯的TA治疗常难以奏效，此时则需玻璃体手术治疗［8］。在联合巩膜外环扎、玻璃体切除、视网膜下渗出物清除、视网膜激光光凝或冷凝、硅油填充术后，视网膜脱离能获得较好的解剖复位和一定程度视功能恢复。但大多数患者眼底并发症时间较长，视网膜前及视网膜下大多已有明显机化粘连及新生血管膜形成，切割玻璃体时，容易伤及视网膜，行广泛视网膜切开容易出血，但切开后才便于清除视网膜下渗出和胆固醇结晶。局部视网膜增殖严重无法复位时可行局部视网膜切除。术中眼内光凝时，其能量和范围均较大。术后复查时如果发现异常的血管改变则行补充光凝。肾病性渗出性视网膜脱离手术治疗难度较大，术中应仔细操作，避免伤及视网膜。随着玻璃体手术的发展，很多玻璃体视网膜并发症均可得到解决，尽量挽救视功能，避免摘除眼球的发生［9］。

［1］ Krause L,Kreusel KM,Jandeck C,et al．Vitrectomy in advanced Coats disease．Ophthalmologe,2001,98(4):387-390．

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［3］ 张承芬．眼底病学．北京:人民卫生出版社,1998:382．

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