张 军

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，常见于老年人，主要考虑与骨质疏松症有关［1］。切开复位解剖锁定钢板内固定是治疗肱骨近端移位骨折的主要方法，但肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型骨折内固定后容易引起骨折移位、不愈合、肱骨头坏死、肩关节疼痛僵硬等并发症。2012年1月至2015年6月，作者采用肱骨近端解剖锁定钢板内固定治疗30例成人肱骨近端粉碎性骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，男9例，女21例；年龄45～80岁。致伤原因：摔倒伤20例、交通事故伤8例、高处坠落伤2例。骨折根据Neer分型：三部分骨折19例，四部分骨折11 例。合并伤：肩关节脱位1例、腋神经损伤1例、肋骨骨折3例。均为闭合性骨折。

1.2 治疗方法 所有患者均于伤后5～10d进行手术，采用颈臂丛麻醉或插管全身麻醉。取肩关节前内侧经典入路，骨折显露后首先用不可吸收缝线穿过肩袖大小结节止点处，牵引控制肱骨头旋转复位用，通过牵引及撬拨推压骨折块达到初步复位，克氏针临时固定，若术中发现外科颈内侧壁缺损塌陷无法支撑，可以在内侧柱粉碎或缺损处植自体条状皮质骨用螺钉固定或前内侧小钢板支撑固定。C型臂X线机荧屏监视下检查复位满意，选择适当长度的肱骨近端解剖锁定板放置于肱骨大结节下0.5～0.8cm、结节间沟后侧0.5～1.0cm处，并钻孔、测深后选择合适长度螺钉固定。C型臂X线机多角度监视下证实骨折复位满意、内固定可靠、螺钉长度合适，并检查肩关节被动活动良好，常规留置负压引流管1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理 将肩关节置于外展位，术后2d内拔除引流管。术后早期行患肩关节被动外展、前伸及钟摆运动等功能锻炼，4～6周后根据骨折愈合情况行患肩关节主动功能锻炼。

2 结果

28例获得随访，时间5～22个月。按Neer评分标准评定：优10例、良12例、可5例、差1例，优良率78.5%。随访中出现肱骨头坏死1例，患者肩关节功能未予进一步治疗。见图1、2。

图1 右肱骨近端三部分骨折术前X线片

图2 切开复位内固定术后X线片

3 讨论

3.1 肩袖的保护 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折伴有肱骨大结节、小结节骨折，大小结节是肩袖的止点，对肩关节功能至关重要，故肱骨近端骨折手术必须保护肩袖止点，骨折显露后首先用不可吸收缝线穿过肩袖大小结节止点处，既可牵引控制肱骨头旋转复位用，又可将大小结节骨折复位后固定于钢板上。

3.2 锁定钢板应用 肱骨近端骨折切开复位内固定目前最常用的是肱骨近端解剖锁定钢板，钢板解剖型设计，无需预弯、塑形，对骨膜损伤小，其螺钉设计具有成角稳定性，对于骨质疏松骨折具有较好的锚合性及较高的抗拉力，避免螺钉松动及复位丢失，允许早期进行功能锻炼［2］。对于合并骨质疏松的肱骨近端骨折，锁定钢板相对于传统钢板内固定具有更好的生物力学优势［3］。钢板位置应位于肱骨大结节下0.5～0.8cm、结节间沟后侧0.5～1.0cm处，过高会引起肩峰下撞击，过低会引起近端内固定螺钉固定数目不够，尤其是内侧支撑螺钉位置偏下，固定不牢固。骨折近端内锁定螺钉在不穿出肱骨头软骨面情况下尽量使用长螺钉，近端锁定螺钉置入肱骨头软骨下骨，能更稳定地固定肱骨头。尤其是对于骨质疏松的患者，以提高螺钉的把持力，减少螺钉拔出，但术中内固定完成后应多角度在C型臂X线机荧屏下监视，防止内固定螺钉过长穿出肱骨头。

3.3 重建肱骨近端内侧柱的重要性 肱骨头内侧松质骨的厚度、密度均是整个肱骨头骨量中最坚强的［4］。相当于股骨距的复位对股骨颈骨折一样重要。骨折复位后内侧皮质尽可能良好对位，内侧支撑螺钉应尽可能位于肱骨头内下缘软骨下，使内侧柱有良好支撑。当内侧柱粉碎或缺损时，肱骨头螺钉数目应增加，使骨折达到有效支撑，以防止发生骨折近端内翻及内固定失效［5］，必要时可以在内侧柱粉碎或缺损处植自体条状皮质骨用螺钉固定或前内侧小钢板支撑固定。当内侧柱粉碎或缺损、复位不良时，不能够有效支撑肱骨头时，容易发生骨折近端内翻及内固定失效，螺钉松动穿出关节面，导致内固定失败。

3.4 适应证的掌握 切开复位解剖锁定钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折应掌握好手术适应症，对年轻的患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折主要应用开复位解剖锁定钢板内固定，对老年患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折应把握好内固定手术适应证，对骨骼质量良好，估计骨折端骨块较大能够牢固固定者可应用切开复位解剖锁定钢板内固定，对以下情况者，可考虑应用人工肱骨头置换术治疗：（1）NeerⅣ部分骨折伴或不伴脱位。（2）老年患者肱骨头粉碎性骨折。（3）老年患者复杂压缩性骨折关节面压缩＞40%。（4）Neer Ⅲ部分骨折合并脱位和/或骨质质量较差［6-8］。值得指出的是，在临床实践中，人工肱骨头置换术多作为切开复位内固定术的“补救措施”，一般是考虑到无法固定或固定后明显松动倾向的患者才选择人工肱骨头置换术。对于术前计划考虑骨折粉碎固定可能有困难患者，有条件最好准备内固定同时备好肱骨头置换，本组有1例患者切开复位内固定术中发现骨折复位固定困难，术中改行人工肱骨头置换术。

［1］ 荣国威,王乘武．骨折．北京:人民卫生出版社,2004:549．

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