金星星 顾旭东 马小欣

心血管疾病是世界范围内威胁人类健康和生命的重要疾病，居我国死因的首位［1］。而且由于城市化、老龄化及生活方式转变，心血管疾病的危险因素水平持续上升，冠心病患病人数呈现逐渐上升和年轻化的趋势。冠心病具有高致残率、高致死率的特点。目前，诊断冠心病的金标准为冠状动脉（冠脉）造影，但是，冠状动脉造影为有创性检查，需住院进行，且存在造影剂肾病、血管神经损伤等风险，而运动平板试验为无创性检查，门诊即可进行，风险小，简单易行。作者2013年3月至2015年12月对102例行运动平板试验阳性并在1周内行冠脉造影的患者进行分析，旨在探讨运动平板试验对冠心病的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组102例患者，排除平素口服β受体阻滞剂者、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者、血小板重度减少（血小板＜5×109/L）者。其中男51例，女51例；年龄38～76岁，平均年龄（59.41±7.84）岁。

1.2 方法 对所有入选患者采集基础临床资料，包括年龄、性别、吸烟史，是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、家族史，记录运动平板试验结果及冠脉造影结果。（1）运动平板试验：使用美国GE公司生产的CASE marquette series 2000平板运动检测系统，运动前测血压，行静息心电图，并与运动中、后作对比。运动中每3min，停止运动后每2min自动同步记录12导联心电图，并记录血压，运动后连续观察8min。运动终点为出现以下情况之一：达到靶心率，即（220-年龄）的85%以上；心电图阳性；心绞痛；步态不稳；室性心动过速；血压下降。阳性标准：出现以下两项中的任何一项即可判定为阳性：典型心绞痛；R波为主的导联上，J点后80ms ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，如运动前有ST段水平型或下斜型压低者，应在原基础上再压低≥ 0.1mV，持续 ＞2min［2］。（2）冠脉造影：使用德国西门子Artis dFC机，采用Judkin法，冠状动脉造影阳性标准为其中≥1支主要血管血管狭窄≥50%。（3）记录患者相关临床资料：年龄、性别、吸烟史（＞15支/d）、高血压、糖尿病、高脂血症（LDL-C＞4.6mmol/L）、家族史。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用独立样本t检验和单因素方差分析；计数资料以n及%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉造影结果和性别、年龄分析 将102例患者根据冠状动脉造影结果分为真阳性组（A组）和假阳性组（B组），A组43例，其中男27例，女16例。B组59例，其中男24例，女35例。男性假阳性率为47.06%，女性假阳性为68.63%，两者有显著差异（P=0.027）。B组平均年龄（57.66±6.95）岁，A组平均年龄（61.81±8.42）岁，两组有显著差异（P=0.008）。

2.2 冠脉造影结果和相关危险因素分析 A组合并高血压26例，高血压患病率为60.47%；患糖尿病5例，糖尿病患病率为11.63%；吸烟14例，吸烟率为32.56%。B组合并高血压26例，高血压患病率为44.07%；患糖尿病5例，糖尿病患病率为8.47%；吸烟14例，吸烟率为23.73%。A组的高血压患病率，糖尿病患病率及吸烟率均高于冠脉造影阴性组，虽然两组未达到显著差异。而A组合并危险因素≥2个的患者22例，占51.16%，B组合并危险因素≥2个的患者9例，占15.25%，两组有显著差异（P=0.000）。

2.3 冠脉造影和低密度脂蛋白结果分析 将A组进一步分为单支病变组、两支病变组、三支及主干病变组，比较各组间的低密度脂蛋白情况，结果显示，随着冠脉病变程度加重，低密度脂蛋白呈现升高趋势，其中三支及主干病变组的低密度脂蛋白显著高于B组（P=0.030）和单支病变组（P=0.041），见表1。

表1 冠脉造影和低密度脂蛋白结果分析（

表1 冠脉造影和低密度脂蛋白结果分析（

注：与 B组比较，*P=0.030；与单支病变组比较，#P=0.041

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3 讨论

虽然冠脉造影是目前诊断冠心病的金标准，但是运动平板试验作为一种无创性检查，仍显示出其在筛选冠心病方面的独特优势。本资料结果显示，运动平板试验的阳性预测值为42.16%，性别方面，女性的假阳性（68.63%）明显高于男性（47.06%）；年龄方面，假阳性组的平均年龄（57.66±6.95）明显低于真阳性组（61.81±8.42）。杨柳等［3］曾对447例可疑冠心病患者的冠脉造影、运动平板结果分析，得出运动平板阳性预测值为65.1%，本资料运动平板阳性预测值低于文献报道，分析可能与入选人群有关：（1）部分具有冠心病典型症状，合并多种危险因素的可疑冠心病患者，直接选择住院行冠脉造影检查，省去了门诊运动平板检查，从而导致本入选人群中运动平板假阳性偏高。（2）医生担心漏诊，故对一些冠心病可能性较低的患者进行运动平板试验以初步排除冠心病，提高了运动平板的假阳性率。Sagarad SV等［4］曾对行运动平板试验的600例患者进行合理性分析，结果发现其中298例患者行运动平板是不合理的，尤其是年龄较轻和女性患者。

除去入选人群因素，导致运动平板假阳性的原因：（1）植物神经功能紊乱，尤其是绝经期女性，其临床表现为胸痛胸闷，基础心电图常有非特异性ST-T改变。（2）长期高血压：高血压可导致左室肥厚，外周血管阻力增加，运动时，心肌耗氧增加，心内膜下心肌灌注减少，心肌缺血，导致ST段下移［5］。（3）冠脉微血管病变：冠脉造影虽然目前是诊断冠心病的“金标准”，也存在缺陷，因为冠心病的病理、生理机制不仅包括斑块相关的心外膜动脉阻塞，也包括正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛，微血管功能障碍等［6］。冠脉造影侧重对大中心外膜动脉进行观察，而对直径＜100μm的微小冠状动脉阻塞无法进行诊断。导致部分冠脉微血管病变的患者冠脉造影为阴性，而运动平板为阳性，也增加了假阳性率。

本资料显示，虽然冠脉造影阳性组中，高血压和糖尿病患病率、吸烟率均大于冠脉造影阴性组，但两组间尚未达到显著差异。冠脉造影阳性的患者中，≥2个危险因素的患者占84.62%，而该比例在冠脉造影阴性组中仅为15.25%，两者有显著差异。提示在门诊对患者进行运动平板处方前，如能结合患者冠心病危险因素分析，则能明显提高冠脉造影阳性率，从而使运动平板的使用更趋于合理。随着冠脉病变程度的加重，低密度脂蛋白胆固醇呈现升高的趋势。

总之，运动平板试验对冠心病的诊断具有重要意义，但由于各种因素的存在，导致运动平板假阳性率较高。如能结合患者性别、年龄、是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史等危险因素，合理选择进行运动平板试验，可提高运动平板的阳性预测值。

［1］ 郭瑞,王增武．我国常见心血管疾病的流行现状及人群干预效果． 中华心血管病杂志．2014,42(4):357-360．

［2］ 黄宛．临床心电图学．第五版．北京:人民卫生出版社,1998:90-94．

［3］ 杨柳,舒茂琴．活动平板试验结合冠心病危险因素对冠心病的诊断意义探讨． 第三军医大学学报,2004,26(2):167-168．

［4］ Sagarad SV,Sukhani N,Machanur B,et al．Study to Evaluate current trends in appropriate usage of treadmill exercise testing．J Clin Diagn Res,2016,10(9):40-42．

［5］ 蒋敏,王明新,严华．平板运动试验与冠状动脉造影的对比研究．吉林医学,2011,12(32):7224-7225．

［6］ 刘兆平．2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南重点解读．中国医学前言杂志,2013,5(10):48-50．