谢 骁

研究发现在初级医疗保健机构中，每12个患者中有1个因胃肠道症状就诊，其中30%的患者伴有抑郁障碍或焦虑障碍［1］。世界卫生组织（WHO）的一项涉及14个国家多中心调查显示，在综合医院就诊的患者中符合情绪障碍诊断标准为24%，医生的平均识别率为48.9%，在我国的识别率仅为15.9%［2-3］。研究显示，在综合医院就诊的患者常见三大躯体主诉为：疼痛（52%），胃肠道症状（25%），疲劳和精力缺乏（17%）［4］。本文就以胃肠道症状为主诉抑郁焦虑患者和无胃肠道症状抑郁焦虑的患者特点和治疗等进行对照。

1 临床资料

1.1 一般资料 将就诊于湖州市第三人民医院心理科（简称湖州三院），无胃肠道症状的抑郁焦虑者设为A组，以胃肠道症状为主诉，就诊于本院消化内科，并诊断为肠易激综合征（IBS），疗效不理想而转诊至湖州三院就诊者设为B组。A组36例，男12例，女24例；年龄 35～56 岁，平均年龄（40.6±10.2）岁。病程 0.5～3.0年，平均（1.6±1.2）年。B组42例，男15例，女27例；年龄46～69岁，平均年龄（52.8±9.4）岁。病程3～12年，平均（5.3±4.8）年。两组患者性别比例无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05）。B 组年龄、病程均大于（长于）A组，有统计学意义（t=5.52，t=4.51，P＜0.01）。入组标准：（1）两组患者在湖州三院就诊当天汉密顿抑郁量表（HAMD-17）评定≥17分，且汉密顿焦虑量表（HAMA-14）评定≥14分［6］。（2）经精神科副主任医师以上检查，认为同时符合ICD-10抑郁症或焦虑症诊断标准［7］。（3）患者性别、年龄不限。排除标准：（1）具有心、肝、肾等严重躯体疾病者。（2）具有严重自杀、自伤意念或有行为者。（3）有药物或精神活性物质滥用史者。（4）既往无帕罗西汀过敏史。

1.2 方法 本研究为前瞻性开放型临床对照研究，全程为6周。研究期间禁止使用除帕罗西汀以外的抗抑郁、抗焦虑药物，抗精神病药及对抑郁焦虑有治疗作用的心理治疗，对胃肠道症状有治疗作用的药物。有睡眠障碍者允许使用唑吡坦5～10mg/d，时间＜1周。患者自愿参加本研究，签署书面知情同意书，可随时退出研究。两组患者均在入院后次日口服帕罗西汀10mg。3d后根据患者个体情况逐渐将帕罗西汀增加至治疗剂量，规定帕罗西汀在早餐后1次顿服。

1.3 疗效及副反应评定 两组患者入组时进行基线HAMD-17、HAMA-14评定，治疗后第1、2、4、6周末复评HAMD-17、 HAMA-14评定。疗效以HAMD-17、HAMA-14总分减分≥50%为有效、≤49%为无效，总分得分≤7为治愈［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组第6周末帕罗西汀剂量30～40mg/d，平均（32.8±8.3）mg/d。B组第6周末帕罗西汀剂量30～40mg/d，平均（34.6±7.7）mg/d。A组使用唑吡坦24 例，时间 3～7d，平均（4.6±2.1）d。剂量 5～10mg/d，平均（6.1±2.2）mg/d。B组使用唑吡坦30例，时间3～7d，平均（4.4±2.6）d，剂量 5～10mg/d，平均（6.2±2.5）mg/d。两组患者使用帕罗西汀剂量、唑吡坦人数、时间、剂量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较（

表1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较（

注：与A组HAMD（t1）、HAMA（t2）得分比较，*P＜0.05；两组组内与入组基线时HAMD、HAMA 得分比较，#P＜0.05

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2.2 疗效 A组治愈21例，好转10例，无效5例，A组有效率86.11%。B组治愈15例，好转12例，无效15例，B组有效率64.29%。A组治愈率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应 A组患者治疗过程中发生恶心、厌食13例次，便秘5例次，头痛（头晕）10例次。B组患者治疗过程中发生恶心、厌食16例次，便秘9例次头痛（头晕）14例次。两组恶心、厌食、便秘、头痛（头晕）的发生率差异无统计学意义（χ2=0.04、0.24、1.00，P＞0.05）。无因副反应而退出研究者。

3 讨论

本资料中两组患者在治疗第1周末，A组HAMD、HAMA降分比B组快，而且这种趋势一直持续至研究结束。组内比较，A组患者治疗后第1周末HAMD、HAMA评分比入组时基线得分有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。而B组患者治疗后第1周末HAMD、HAMA评分与入组时基线得分比较下降不明显（P＞0.05），在治疗后第2周末HAMD、HAMA评分差异明显，这种趋势一直持续至研究结束（P＜0.01，P＜0.05）。提示无胃肠道症状的抑郁焦虑患者不但症状好转快于有胃肠道症状的抑郁焦虑患者，而且起效也快于有胃肠道症状的抑郁焦虑者。另外，A组治愈率高于B组（P＜0.05）。两组常见的副反应均为恶心、厌食、便秘、头痛（头晕），且轻微。

作者认为，有胃肠道症状的抑郁焦虑者症状好转慢于无胃肠道症状的抑郁焦虑者，而且疗效相对较差。可能和以下因素有关：（1）因胃肠道症状明显而影响患者的就医行为，反复多处就诊于综合医院的各个科室，久治无效，从某程度上使患者的心理负担加重，病情变的复杂，治疗难度增加。（2）综合医院医生（消化科医生）对于抑郁和焦虑障碍的正确识别率较低，当然这也和此类患者的疾病行为特点有关，患者得不到及时正确的诊断和有效的治疗，从而增加治疗难度影响了疗效。

如何提高消化内科医生对抑郁和焦虑障碍的正确识别，作者认为：（1）在诊疗过程中不但应重视患者的躯体症状，同时应关注患者的心理（情绪）症状。（2）如果发现临床症状和体征不相符时，应高度怀疑患者是否存在心理（情绪）问题。（3）发现患者存在心理（情绪）问题，可使用综合医院抑郁焦虑量表（HAD）对患者进行自评，如果HAD＞9分，应及时转诊至专业心理科或精神科医生使用HAMD和（或）HAMA进行专业评价。（4）对那些经过较长时间正规治疗而疗效不理想的IBS患者，有必要请专业心理科或精神科医生会诊，以排除是否存在抑郁和焦虑障碍的可能，使患者能够得到及时有效的治疗。

［1］ 张玲,张岚,何燕玲,等．综合医院消化科门诊抑郁焦虑障碍患者的主诉特点．中华行为医学与脑科学杂志,2012,21(5):414-416．

［2］ Mussell M,Kroenke K,Spitzer R,et al．Gastrointestinal symptoms in primary care:Prevalence and association with depression and anxiety．Psychosom Res,2008,64(6):605-612．

［3］ 肖世富,严和骏,陆余芬,等．世界卫生组织初级保健病人心理障碍合作研究的上海样本结果．中华精神科杂志,1997,30(2):90-94．

［4］ 季建林,赵梅,王崇顺．抑郁门诊患者躯体主诉及疗效比较．中国行为医学科学,2005,14(10):892-896．

［5］ 中华医学会精神科学会编．中国精神障碍分类与诊断标准．第三版．济南:山东科学技术出版社,2001:87-88．