唐春妍 袁武锋 祁晓燕 王 帅

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）在我国发病率较高，而急性冠状动脉综合征（ACS）的发生对患者生命造成极大威胁。研究表明，炎症在动脉粥样硬化及心脑血管疾病的发生、发展中具有重要的促进作用［1］。血小板和白细胞参与的炎症反应在动脉硬化性血栓形成性疾病的发生和发展中起重要作用［2］。CD40L为CD40配体，可来自于多种细胞，其与活化血小板等表达的CD40结合后形成的复合物为免疫及炎症反应中重要的信号转导系统，在CHD及ACS的发病机制中起着较为重要的作用［3］。然而作为炎症标志物，CD40L与CHD并发ACS的关系并不清楚。因此，本文旨在观察和评估血清可溶性CD40和CD40L（sCD40，sCD40L）与冠心病患者发生ACS风险的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016年1月至10月在浙江省人民医院首次住院的CHD患者125例，其中男67例，女43例；年龄41～73岁，中位年龄54岁。稳定型心绞痛（SAP）29例，不稳定型心绞痛（UAP）38例、非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEAMI）32例、ST段抬高性急性心肌梗死（STEAMI）26例。合并糖尿病35例，高血压42例，高血脂26例，合并＞2种疾病22例。冠心病的诊断参照国家卫生计生行业标准《冠状动脉硬化性心脏病诊断标准》WS319-2010。排除标准：急慢性感染、炎症、脑血管疾病、恶性肿瘤、肝肾疾病，1周内接受任何药物治疗者。另选取同期64例初诊符合上述排除标准的高血压、高血糖和高血脂（三高）患者作为疾病对照组，其中男37例，女27例；年龄40～77岁，中位年龄55岁。包括糖尿病20例，高血压23例，高血脂15例，合并＞2种疾病者6例。同时按性别、年龄相匹配选取同期50例体检健康者作为正常对照组，其常规血液学、心电图、X线以及B超等检查未见明显异常，1周内未服用药物。

1.2 方法 （1）样本采集及处理：患者及体检者于清晨空腹静脉采血，采集枸橼酸三钠1：9抗凝血2.7ml，无抗凝血3ml，分别以1500g 离心5min分离血浆和血清，血浆置于-70℃冰箱保存，血清及时测定。（2）样本测定：保存的血浆在临用时从冰箱取出后于37℃水浴迅速复融，＜1h以上海太阳生物技术公司sCD40和sCD40L ELISA试剂盒和BIO-RAD800酶标仪测定二者浓度；分离的血清＜2h以贝克曼库尔特IMMAGE800型特定蛋白分析仪测定超敏C反应蛋白（Hs-CRP）浓度，以雅培I-2000化学发光仪测定心肌肌钙蛋白I（cTnI）浓度。操作严格按照仪器SOP和试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。正态资料以（s）表示，cTnI以中位数表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验，两组间比较采用成组t检验，cTnI采用秩和检验。相关性采用Pearson线性相关性分析，风险评估采用Logistic单因素和多因素回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病组与对照组各指标水平比较 CHD组Hs-CRP浓度、血浆sCD40L和sCD40L浓度、cTnI浓度均显著高于疾病对照组和正常对照组（P＜0.001），见表1。

表1 CHD患者与对照者Hs-CRP、sCD40、sCD40L和cTnI比较（

表1 CHD患者与对照者Hs-CRP、sCD40、sCD40L和cTnI比较（

注：与正常对照组和疾病对照组比较，*P＜0.001

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2.2 各型冠心病组血浆sCD40L和sCD40L浓度比较 ACS组血浆sCD40L和sCD40L水平均显著高于SAP组，差异有统计学意义（P＜0.001）。ACS组中，UAP、NSTEMI、STEMI三组间血浆sCD40L和sCD40L水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同CHD组间sCD40表达和sCD40L水平比较（

表2 不同CHD组间sCD40表达和sCD40L水平比较（

注：与SAP组比较，*P＜0.001

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2.3 CHD患者sCD40和sCD40L与Hs-CRP和cTnI的相关性 总CHD、SAP患者sCD40和sCD40L水平与Hs-CRP和cTnI 浓度均呈显著正相关（P＜0.01），sCD40和sCD40L水平与cTnI浓度的相关性均高于与Hs-CRP浓度的相关性，而sCD40L水平与cTnI和Hs-CRP浓度的相关性均高于sCD40。ACS患者sCD40和sCD40L与cTnI和Hs-CRP浓度相关性极低（P＞0.05）。

2.4 sCD40和sCD40L对ACS风险评估的Logistic回归分析 单因素回归分析显示，sCD40、sCD40L、Hs-CRP和cTnI均为ACS的危险因素，多因素回归分析显示，调整Hs-CRP和cTnI的影响后，sCD40L为ACS的独立危险因素而sCD40非ACS独立危险因素。

3 讨论

动脉粥样硬化的发生和发展与慢性炎症关系密切［4］。CRP作为敏感的炎症标志物已得到公认［5］。CD40主要表达于B淋巴细胞，其天然配体CD40L主要表达于T细胞、内皮细胞、平滑细胞、活化的血小板等。CD40-CD40L相互作用是白细胞、血小板等炎症细胞之间传递炎症和免疫信号的重要途径，并可调节多种炎症反应。因此，CD40/CD40L也可作为炎症反应指标。sCD40和sCD40L代表循环总体水平，与多种炎症细胞表达和分泌的总CD40及CD40L有一致性，可间接反映CD40及CD40L总体表达数量。本资料结果显示，CHD患者血清Hs-CRP浓度、血浆sCD40和sCD40L及cTnI水平均显著高于单纯高血压、糖尿病和高血脂等三高人群，表明CHD患者可表现为CD40和CD40L高表达，并与炎症反应引起的CRP升高以及冠状动脉病变所致的心肌损伤引起的cTnI升高变化趋势基本一致，提示测定可溶性CD40和CD40L在CHD诊治中具有明显应用价值。

CRP是心血管疾病独立的危险因子，也是心血管事件的预测因子；CRP还是心血管疾病危险分层指标，并作为心血管疾病治疗的靶点。作为启动和调节免疫应答的主要介质CD40及其配体CD40L，可上调多种促炎介质水平，从而在动脉粥样硬化形成中起重要作用。在本资料中，sCD40和sCD40L水平在SAP患者中显著低于ACS患者，差异非常明显，表明血浆sCD40和sCD40L水平升高可能预示CHD患者病情进展，有发生心肌梗死的风险，而测定CHD患者血浆sCD40和sCD40L水平可能有助于及时预测ACS的发生。然而进一步分层分析结果显示，血浆sCD40和sCD40L水平在不同的ACS患者中并无显著差异，表明心肌缺血程度与血浆sCD40和sCD40L水平并无明显关系。因此，以上结果提示sCD40和sCD40L水平可能与CHD患者冠状动脉血管炎症活动及血栓形成有关，而与炎症活动和血栓所致的血管狭窄程度无明显关系，在SAP患者中sCD40和sCD40L水平与CRP浓度与cTnI浓度呈显著正相关，而在ACS患者中并无显著相关性，表明CD40和CD40L水平升高与CHD患者病情进展并发ACS有一定关系，可能有助于ACS预测的指标，但与ACS严重程度关系不大。分析其原因可能在于二者水平升高是基于白细胞、血小板等各种炎症细胞活化增加而分泌增加，同时可诱导已存在粥样硬化的冠状动脉血管不同程度的炎症反应，从而导致动脉粥样硬化斑块活动加剧、血栓不同程度形成而引起CHD病情进展，而其炎症程度增加导致CRP升高，而血栓形成加剧引起心肌缺血增加导致cTnI水平升高。因此，以上结果提示，CHD患者血浆sCD40和sCD40L水平越高，其发生ACS的可能性越高，二者水平可作为CHD进展的判断指标。

进一步的风险评估分析显示，尽管单因素回归分析显示，sCD40和sCD40L均为ACS发生的风险指标，但是多因素回归分析却表明仅sCD40L为CHD患者发生ACS的独立危险因子，进一步提示测定血浆sCD40L水平有助于评估和预测ACS发生的风险。前述表明sCD40L水平与CHD严重程度关系密切，提示CD40L表达可能在CD40-CD40L复合体调节炎症中起着主导作用，从而诱导炎症反应、调节并参与炎症过程。因此，测定血浆可溶性CD40L水平有助于及时预测CHD患者发生ACS的可能。

［1］ Sena N,Afsarb B,Ozcanc F,et al．The neutrophil to lymphocyte ratio was associated with impaired myocardial perfusion and long term adverse outcome in patients with ST-elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention．Atherosclerosis,2013,228(1):203-210．

［2］ 葛兰,周欣,孙海英,等．外周血白细胞-血小板聚集体在肌钙蛋白阴性的急性冠脉综合症患者和健康人群的分布差异．武警后勤学院学报(医学版),2013,22(4):245-248．

［3］ Senhaji N,Kojok K,Darif Y,et al．The Contribution of CD40/CD40L Axis in Inflammatory Bowel Disease:An Update．Front Immunol, 2015,6(1):529．

［4］ 张继业．炎症﹑免疫与高血压．心脑血管病防治,2012,12(1):1-3．

［5］ 张琛涛,莫新玲．冠心病﹑高血压与血清同型半胱氨酸﹑超敏C反应蛋白的相关性． 中国老年学杂志,2013,33(5):1035-1037．