曹泮悬 周继勇 沈永洲*

内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）自问世以来，已逐渐发展成为一项成熟的内镜诊断与治疗技术，目前已被广泛应用于消化道黏膜病变的诊断与治疗［1］。结肠镜检查及肠镜下息肉高频电切是一种侵入性的操作［2-3］，肠穿孔是一种常见而又比较严重的并发症，积极预防肠穿孔的发生，以及出现肠穿孔后进行规范有效的治疗显得尤为重要。自2007年开始，对全市40～74岁目标人群开展大肠癌早诊早治筛查工作，本院承担项目实施工作任务，随着筛查工作的开展，结肠息肉病例明显增多，现将本院近10年来肠镜下息肉电切术并发肠穿孔病例报道如下。

1 临床资料

1.1 资料来源 2007年7月至2016年6月期间大肠癌早诊早治筛查项目纤维结肠镜下肠息肉摘除病例。

1.2 术前准备 术前详细询问有无便秘、糖尿病、高血压、服用阿斯匹林或其它抗凝药物等重要病史；常规进行血常规、凝血全套、肝肾功能、心电图、X线胸片等辅助检查。参照术前肠镜检查报告、入院辅助检查结果，严格掌握治疗的适应证及禁忌证。术前采用硫酸镁、聚乙二醇散等肠道清洁用药，排便4～6次至清水样即可。根据肠息肉大小、形态、数目、分布位置、有蒂或无蒂以及息肉旁肠黏膜表现，初步判断结肠息肉的良、恶性，治疗的难易程度、风险大小。治疗前30min，对精神高度紧张患者适当应用镇静剂及胃肠道解痉剂。术前知情谈话，详细交待术中存在的风险，患者及其家属签字同意。

1.3 仪器设备 奥林巴斯电子肠镜（CF-VI）、富士能电子肠镜（EC-450WM-5）、奥林巴斯PSD-20型高频电发生器、海博刀系统、圈套器、热活检钳、奥林巴斯施夹器、奥林巴斯钛夹等。

1.4 方法 术前准备工作完毕后，循腔进镜找到需要切除的息肉，如果是肠多发性息肉病例，则需进镜至最近端息肉位置，遵循结肠近端优先，逐枚切除息肉，取出标本并标记肠段位置送检。根据每枚息肉的大小、形态、分布、有蒂或无蒂等不同情况，选择性采用圈套切除、尼龙圈套、热活检钳摘除或活检钳咬除术。结肠息肉切除后，均应观察息肉切除是否完整，创面的大小、深度、有无活动性出血，创面是否需要钛夹缝合，治疗完成后尽量抽出肠腔残留的气体、液体，以降低肠腔内的压力。

2 结果

2.1 一般情况 肠镜下高频电切肠息肉5523例，发生肠穿孔12例，发生率为0.22%，其中男7例，女5例；年龄44～70岁，平均年龄60.2岁。术中出现穿孔1例，术后迟发性穿孔11例。各年龄组息肉电切及肠穿孔分布情况，见表1。

表1 5323例结肠镜下高频电切息肉并发肠穿孔病例年龄分布及发生率

2.2 病例特征 见表2。

表2 12例结肠息肉内镜下高频电切并发肠穿孔患者特征分析

2.3 临床表现 （1）肠息肉高频电切治疗在纤维结肠镜下进行，肠穿孔患者出现突发性的剧烈腹痛、腹胀，肠穿孔较大时，肠镜下视野可见肠外明显大网膜、肠脂垂或其它腹内脏器。（2）迟发性肠穿孔，主要表现为明显加重的腹痛、腹胀、体温升高、心率加快、呼吸急促等症状；体格检查可见全腹肌紧张、肠鸣音消失、穿孔处明显压痛。（3）无痛肠镜下进行息肉高频电切，因麻醉作用而无明显腹痛反应，小的治疗性穿孔比较难以发现，除非术中可见明显肠穿孔溃口或肠外物，但麻醉复苏后会立即出现明显腹痛、腹胀、心率加快、呼吸急促等症状。

2.4 辅助诊断 肠镜下结肠息肉电切治疗术后发生肠穿孔，根据病史、症状体征、X线检查、腹部超声检查、CT等检查，较易诊断。辅助检查：血常规提示白细胞升高，C反应蛋白升高；立位腹部X线平片提示膈下见游离气体；腹部彩超或CT提示腹腔或盆腔积液、积气等。结合病史、临床表现及辅助检查结果，一般容易确定诊断。

2.5 治疗措施 治疗方式根据穿孔范围大小、污染情况、临床表现、体格检查结果等指标，进行综合判断与评估，分别采取不同治疗措施，其中：保守治疗5例、腹腔镜下缝合修补2例、双镜联合下缝合修补1例，肠镜下钛夹缝合修补1例，开腹修补3例。12例并发肠穿孔患者全部成功治愈，无死亡病例。

3 讨论

肠镜下息肉电切治疗应用范围越来越广，长期临床实践证明：高频电凝及圈套切除息肉是目前最可靠的治疗方法，深受医生和患者的欢迎，但是，在肠镜下结肠息肉电切治疗术后并发症可能是致命的［4］。据有关文献报道，肠穿孔发生率为 0.07%～2.14%［5～7］。本资料肠镜下高频电切息肉5523例，并发肠穿孔12例，发生率为0.22%，发生率控制在较低范围内。随着肠镜下高频电切息肉技术广泛应用，操作技术的熟练，肠穿孔发生率呈明显下降趋势；肠穿孔发生后及时、快速、准确处理，处理方法多样化、微创化，使患者痛苦减少，恢复加快，使并发症造成的危害降低至最低限度，尽可能减少肠穿孔的发生概率，应注意以下几点：（1）术前充分准备：常规检查血常规、血型、出凝血检查全套、肝肾功能、血糖、血压及心电图；重点了解患者有无便秘、高血压、糖尿病、血友病、腹部手术史，是否长期服用激素或阿斯匹林等禁忌药物，严格掌握电切治疗的适应证、禁忌证；针对不同患者，选择恰当的清洁肠道方式，确保肠道准备优良。（2）对患者情况进行全面评估，包括术前仔细阅读患者的肠镜检查资料，根据结肠息肉的大小、数量及大致肠道位置，制定肠镜下息肉高频电切手术的方案；术中根据息肉不同位置、形态、大小、是否有蒂及蒂部粗细，逐次调整好电凝或电切的功率。（3）电切治疗时，对于较大且扁平型息肉，先行基底部注射生理盐水，隆起征阳性者再行圈套电切手术；对于息肉较大、基底较宽病例，如果一次性圈套电切组织过多，由于电切创面过大、电凝过度、过深而导致肠穿孔的发生［8］，故可采用分次圈套电切。（4）治疗性肠穿孔主要是由于治疗电切创面过深，本院有3例肠穿孔在使用热活检治疗直径仅约0.5cm较小息肉时发生，原因即在高频电切时，随着充电时间的延长不能及时将息肉与肠壁分离，从而导致息肉充血时间过长，电流的传导作用使电切过深而导致肠穿孔的发生。对于较小息肉，使用热活检钳咬切时，咬切组织不能过多，应稍提起，如果切除结肠息肉周边已发白或呈焦痂状物仍不能与肠壁分离，则不可再继续电切或暴力撕扯，而应及时调整咬合组织及相应位置或更换圈套器方法进行切除。（5）电切治疗时，要确保息肉暴露良好，术中暴露欠佳时，可试着变换体位，若息肉周围较多积液，需予以吸净。息肉咬合或圈套成功后，应稍提起蒂部呈隆起状，适当肠腔充气，确保足够的空间防止电切息肉的头部与对侧肠壁接触，引起周围正常组织灼伤而息肉根部血管因电流减小而致凝固不全引起术中、术后大出血的发生。（6）术者与助手须技术娴熟，动作轻柔，密切合作，尤其是圈套电切治疗时，助手在收紧圈套时，应根据息肉的大小保持适中的张力，边切边收紧，过快、过紧则可能由于凝固不全而引起术中、术后大出血的发生，但过松、过慢又可能导致电切过深、周围组织灼伤范围太大而导致肠穿孔的发生。（7）术中对于创面较大且较深的息肉电切创面，熟练行钛夹缝合是预防术后迟发性肠穿孔的关键。（8）结肠多发性息肉，应权衡患者的一般情况、息肉的部位分布、大小及数目，尤其是息肉较大又相邻，必要时采取分期、分批切除，因为息肉越大、越多则肠穿孔风险越大。（9）对于结肠息肉较大或较多患者，建议住院治疗，有利于观察病情，并予以抗炎、补液等对症支持治疗，防止因创面感染或进食过多而导致肠穿孔的发生。（10）术后加强宣教，注意休息、饮食宜清淡且少量多次，如果出现明显腹痛、腹胀、不明原因发热或白细胞升高，应引起高度重视，必要时进一步检查，尽快明确诊断。

在实际临床工作中，如果患者腹痛较轻，生命体征比较稳定，腹肌紧张或压痛点比较局限，肠道准备较好、术后未进食或进食不多者，可采用禁食、胃肠减压，加强抗感染、补充水电解质等保守治疗，成功几率较大；如果患者保守治疗观察期间病情未缓解或逐渐加重，则需重新评估并制定新的治疗方案；如果患者腹痛加重、体温升高、心率加快，是感染中毒性休克的前兆，必须引起高度重视，在抗休克的同时，积极术前准备，尽快手术干预。手术治疗主要包括腹腔污染的冲洗、肠道溃口的修补缝合及腹腔引流术；如果肠穿孔过大，其周围肠壁水肿严重，腹腔重度污染，可考虑行穿孔肠段造瘘或结肠近端造瘘术。肠穿孔治疗的手术方式有开腹手术、内镜、腔镜或双镜联合等方法，具体的选择应结合肠穿孔患者的具体情况、术者各种技术的熟练程度而定。内镜或腔镜下行肠穿孔修补术，无明显手术瘢痕，术后恢复较快是其显著的优点；如果病情复杂、危重的情况下，果断开腹手术仍然是非常必要的。

［1］ 郭杰芳,李兆申．内镜粘膜切除术的发展及临床应用进展．中华消化内镜杂志,2006,23(6)478～4799．

［2］ 吕新才,白东莉,任学云,等．4例结肠镜检查并发肠穿孔的分析．宁夏医科大学学报,2008,30(4):478～479．

［3］ 郑虹立,诸景辉,张威．结肠镜后肠穿孔原因分析与治疗对策．现代实用医学,2013,11: 1241～1242．

［4］ 李兴国,王芳,雷晴峰,等．结肠息肉高频电切术后并发症的防治．华北国防医药,2009,21(4):11～12

［5］ 杨秀兰,史维,农春燕,等．结肠镜诊疗中并发肠穿孔原因分析．胃肠病学和肝病学杂志． 2012,21(10)953～955．

［6］ 黄霞．胃肠道息肉高频电凝切除并发症分析．河北医学,2001,7(8):724～725．

［7］ 高强．结肠息肉内镜切除致穿孔7例．中国现代普通外科进展,2014,17(1):71～71．

［8］ 唐红娟,王冰,王洪达,等．内镜黏膜切除术的发展及临床应用进展．中华消化内镜杂志,2006,23(6):478～479．