刘振忠 程晓霞*

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内威胁人类健康的严重问题。相关研究已经证实［1-2］：高磷血症可导致CKD患者肾间质纤维化、肾功能恶化、骨代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、动脉钙化，同时也是心血管疾病（CVD）发生的独立危险因素。糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）最主要的微血管并发症之一，在我国，15%的终末期肾病（ESRD）是由DN发展而来［3］。IgA肾病（IgAN）是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占原发性肾小球疾病的30%～40%，每10年大约有5%～25%患者发展为ESRD［4］。高磷血症在CKD2期以后的发生率明显升高，本文探讨这两类疾病高磷血症发病率及其与预后因素的相关性，对防治高磷血症和高磷血症并发症及延缓疾病的进展具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2012年12月至2016年12月在杭州市中医院肾内科及内分泌科就诊，CKD 2～4期非透析的18～75周岁的DN和IgAN患者。

1.2 诊断标准 DN符合以下条件：（1）符合美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准。（2）经过肾活检诊断为DN或者临床诊断符合DN特点，持续蛋白尿定量≥30mg/24h和（或）估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）。（3）排除合并其他类型肾脏疾病的患者（如膜性肾病、IgAN、狼疮性肾病等）。（4）排除合并糖尿病急性并发症、急性心力衰竭、肿瘤、泌尿系感染等。IgAN符合以下条件：（1）肾活检病理诊断为IgAN。（2）排除其他继发性IgAN。（3）排除合并急性心力衰竭、肿瘤、泌尿系感染等。入组的DN和IgAN患者均排除其他导致血磷异常的疾病，如：骨折愈合期、原发性甲状腺功能旁亢进、高维生素D血症、肢端肥大症等。

1.3 高磷血症的诊断标准 参照我国《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》，将血清磷＞1.45mmol/L定义为高磷血症［5］。心室肌厚度和左室射血分数根据患者的心脏彩色多普勒超声心动图检查，将室间隔厚度＞1.1cm或左室后壁厚度＞1.1cm诊断为左心室肥厚，左室射血分数＜50%定义为射血分数降低。血管钙化根据患者双手和骨盆X线检查结果，参照Adragao等［6］的方法进行血管钙化评分，左右手X线平片以掌骨为水平线分为4部分，骨盆X线平片以股骨头切面为水平线和后正中线为垂直线分为4部分，共计8部分，每部分有钙化计为1，无钙化计为0，最终钙化评分为0～8分，1～4分为轻度钙化，5～8分为重度钙化。

1.4 观察指标 包括身高、体重、年龄、性别、血压等一般情况；血清磷、血清钙、血肌酐、尿素氮、尿酸、低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、血清白蛋白、血清总蛋白、24h尿蛋白定量、肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白等临床检验指标。高磷血症的DN和IgAN患者的左室射血分数、室间隔厚度、左室后壁厚度、动脉钙化等检查指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，血清磷浓度与各指标相关性采用Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DN组和IgAN组总体比较 本资料入选DN患者298例，其中男200例，女98例；入选IgAN患者293例，其中男156例，女137例。DN组患者年龄、BMI、血磷、尿素氮、血糖、24h尿蛋白水平显著高于IgAN组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；DN组患者血钙、尿酸、血清白蛋白、血清总蛋白、GFR、血红蛋白水平显著低于IgAN组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 DN和IgAN患者的一般临床资料（

表1 DN和IgAN患者的一般临床资料（

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2.2 DN和IgAN高磷血症患病率的比较 见表2。

表2 DN和IgAN患者CKD各期高磷血症的患病率［n（%）］

2.3 高磷血症患者血磷浓度与临床各指标的相关性 高磷血症的DN与IgAN患者其血磷浓度均与血肌酐、血尿素氮、血管钙化评分呈正相关（P＜0.05），与eGFR、血红蛋白、左室射血分数呈负相关（P＜0.05）。2.4 高磷血症DN组与高磷血症IgAN组动脉钙化与血磷相关性 DN组患者动脉钙化患病率明显高于IgAN组，无动脉钙化的DN组与IgAN组的血磷浓度无明显差异，轻度及重度钙化的DN患者血磷浓度均高于IgAN患者（P＜0.05），且钙化的程度与血磷的浓度呈正相关。见表3。

表3 高磷血症DN组与高磷血症IgAN组动脉钙化与血磷相关性

3 讨论

DN是我国最为常见的由代谢性疾病导致的肾损伤，早期DN临床症状隐匿，但有研究表明：DN进入ESRD的中位病程明显短于IgAN和狼疮性肾炎，平均每年eGFR的下降率可达22.7%，明显快于其他疾病［7］。IgAN是我国乃至亚太地区发病率最高的肾小球疾病。因此，对于这类疾病应该积极干预，以延缓疾病的进展。DN或IgAN患者的高血压、蛋白尿、高尿酸血症等危险因素的治疗，已引起较大的重视，但高磷血症的危害尚未引起人们的注意。

本资料结果显示，DN患者高磷血症的患病率明显高于IgAN，同期DN患者CKD2-4期高磷血症的发生率也明显高于IgAN患者（P＜0.05），且随着eGFR的下降，高磷血症的发生率不论是DN还是IgAN也有逐渐增高的趋势，而且DN表现得更明显。目前普遍认为胃肠道、骨代谢、肾脏和甲状旁腺等途径参与机体磷代谢。本资料中DN患者发病年龄偏大，脂质代谢紊乱更明显，高血压的发生率更高，血浆总蛋白和白蛋白的比例更低，尿蛋白流失更多，上述诸多因素导致DN的进展明显快于IgAN和其他慢性的肾小球疾病。因此，伴随肾脏eGFR的下降，直接导致磷的排泄减少。因此，积极的关注DN患者血磷情况，有助于DN的治疗，减轻其并发症的发生或加重。

肾功能的下降可导致血磷增高，而血磷的增高又会进一步造成多脏器的损伤。CVD是CKD患者的最常见并发症和死亡原因，＞50%的ESRD患者最终死于CVD［8］。血管钙化被认为是与心血管死亡风险直接相关联。透析患者若有血管钙化，心血管病死率和总病死率均会增加，且动脉钙化、左心室厚度及左室射血分数能较好的评估CKD患者CVD的严重程度。本资料结果表明，DN和IgAN患者的血磷水平与eGFR、血红蛋白、左心室射血分数呈负相关（P＜0.05）；与血肌酐、尿素氮、动脉钙化的严重程度呈正相关（P＜0.05）。血磷增高是血管钙化的主要原因之一，本资料中73例高磷血症DN和31例高磷血症IgAN患者中，动脉钙化率分别为78.1%、48.4%（P＜0.05），DN组高于IgAN组；两组患者不论轻度或重度动脉钙化，其血磷浓度DN组均高于IgAN组；相关性分析发现高磷血症的DN和IgAN的血磷浓度均与动脉钙化评分呈正相关，即血磷浓度愈高，血管钙化愈明显。因此，高磷血症与DN和IgAN的动脉钙化、心肾功能密切相关，而且DN患者的高磷血症与患者的预后更为密切。

［1］ 魏青,汤日宁,刘必成．慢性肾脏病患者高磷血症的危害性研究进展．中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(11):1041-1043．

［2］ 王菁,张晓燕,管又飞．慢性肾脏病高磷血症研究进展．生理科学进展,2015,46(4):241-244．

［3］ 刘志红．糖尿病肾病的治疗．中国实用内科杂志,2006,12(5):322-323．

［4］ Li LS,Liu ZH．Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: analysis based on 13,519 renal biopsies．Kidney International,2004,66(3):920．

［5］ 王莉,李贵森,刘志红．中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》．肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559．

［6］ Adragao T,Pires A,Lucas C,et al．A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients．Nephrol Dial Transplant,2004,19(6):1480-1488．

［7］ 向海燕,刘晔,陈莎莎．慢性肾脏病患者肾小球滤过率下降速率与疾病进展的关系．肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(6):518-523．

［8］ 易建伟,林曰勇,余毅．慢性肾脏病血管钙化的诊治进展．中国中西医结合肾病杂志,2011,12(8):748-750．