林志刚 赵 宏 王兴平 陈小军 杨 威

股骨转子间骨折（股骨精隆间骨折）是临床上的常见疾病，由于该部位处于股骨干与股骨颈交界处，间接暴力或直接暴力均可引起骨折，加上发病人群多为老年人，常伴有骨质疏松。受伤后，患者会出现疼痛、活动受限、患肢畸形、瘀血斑、肿胀等，应及时采取有效治疗。基础研究认为［1］，转子部具有血液循环丰富的特点，经积极治疗后极少不愈合，减轻骨折部位的疼痛、促进患者尽早自主活动，有利于减少长期卧床休息导致的并发症。本研究旨在观察人工股骨头置换对高龄股骨转子间骨折患者治疗疗效及其作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院接诊的80例患者，均伴有不同程度的骨质疏松。纳入标准：年龄≥70岁患者；无凝血功能障碍或免疫疾病；心肺、肝肾无异常者；无其他外科手术史；配合研究并无手术禁忌者，无意识障碍；排除患有心血管疾病；陈旧性骨折；骨性关节炎、髋周病变。本研究家属及患者均签署知情同意书，且经医院伦理委员会许可，按抽签法分组。观察组中男23例，女17例；年龄70～85岁，平均年龄（73.28±4.75）岁。骨折部位：左侧22例、右侧18例；骨折分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型20例、Ⅳ型8例；合并疾病：肺部感染7例，高血压17例，糖尿病11例，冠心病5例。对照组中男24例，女16例；年龄71～85岁，平均年龄（72.09±4.80）岁。骨折部位：左侧21例、右侧19例；骨折分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例；合并疾病：肺部感染8例，高血压15例，糖尿病12例，冠心病5例；诊断标准：疼痛、活动受限、患肢畸形。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 两组患者术前采用CT检查，均给予控制血压、血脂，对内科疾病进行对症治疗，均采用蛛网膜下腔-硬膜外麻醉。观察组采用人工股骨头置换术治疗，取侧卧位，将切口位置定为髋关节后外侧，使髋关节充分暴露，采用拉钩进行固定，在小转子上方1.5cm处进行截骨，将股骨头取出，并对股骨头小凹韧带及髋臼窝内软组织进行清除，复位股骨小转子后进行临时固定，然后扩大髓腔，选择适合患者的股骨柄假体安装，装入大小合适的股骨头，复位完成后检查有无脱位以及松紧度，复位大转子并采用钛缆或可吸收丝线固定，放置引流管，然后缝合伤口。对照组采用髓内钉固定，术中取仰卧位，臀部稍垫高，牵引患肢内收30°、内旋30°；复位成功后维持牵引。股骨大转子上4cm作纵切口，侧位进入髓腔，插入主钉。股骨颈内打入1枚导针，定位器下锁定远端螺钉1枚，取下定位器，植入尾帽，逐层关闭切口。术后处理：两组均给予常规抗感染及低分子肝素钠抗凝治疗，48h内拔除引流管。观察组术后1天进行下患肢功能锻炼，术后3～5d疼痛缓解后下床活动。对照组术后2周下床锻炼。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中失血量、卧床休息时间、住院时间、VAS、Harris评分、不良反应发生率和治疗疗效。（1）VAS评分：VAS评分标准：分值0～10分，分数越高表示疼痛越明显。（2）临床疗效观察：根据Harris评分进行评定。Harris评分＞90分为优；Harris评分80～89分为良；Harris评分70～79分为可；＜70分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗指标比较 见表1。

表1 两组手术治疗指标比较（

表1 两组手术治疗指标比较（

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2.2 两组治疗前后VAS、Harris评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后VAS、Harris评分比较［分，

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2.3 两组不良反应发生率比较 见表3。

表3 两组不良反应发生率比较［n（%）］

2.4 两组治疗优良率比较 见表4、图1、2。

表4 两组治疗优良率比较［n（%）］

图1 观察组患者：女，76岁，右侧股骨转子Ⅲ型骨折。A：术前X-ray图像显示右侧股骨转子Ⅲ型骨折；B：术后X-ray图像显示颈干角﹑前倾角﹑肢体长度良好；C：术后6个月X-ray图像显示恢复较好

图2 对照组患者：女，82岁，左侧股骨转子Ⅲ型骨折。A：术前X-ray图像显示小转子骨折﹑大转子游离﹑肢体缩短；B：术后X-ray图像显示颈干角﹑前倾角﹑肢体长度良好；C：术后7个月X-ray图像显示恢复较好

3 讨论

股骨转子间骨折发生率占全身的3%左右，导致其发生的主要因素在于外伤和骨质疏松。股骨转子间骨折发生后若未及时采取有效的治疗，1个月内致死率高达18%。国外研究报道［2］，导致患者死亡的主要原因不在于骨折，而是长期卧床休息所引起的各种并发症，治疗的关键在于尽早恢复患肢功能、减少卧床时间。对于高龄股骨转子间骨折的治疗一直存在争议，由于其年龄较大，身体及代谢功能降低，容易出现不愈合的情况。临床以往主要采用髓内钉，该方法具有防止股骨颈旋转的特点，可降低股骨头的切割及塌陷率，在治疗股骨转子间骨折中具有一定的疗效。但髓内钉其需要进行扩髓腔，会使骨皮质变薄，将主钉锤入时易发生骨折，可促使骨折块移位，从而导致骨折延长愈合，并且术后需要长期卧床休息，已诱发并发症。国内研究认为［3］，其切口位置及置入主钉时对外展肌群的破坏，且多数患者需要进行二次手术取出固定物，从而增加患者的痛苦。

人工股骨头置换术经过不断的技术改进，在临床积累了大量的经验，能够达到早期恢复患者髋关节功能的效果。其操作简单、手术时间短，较髓内钉能有效缩短患者卧床休息时间，有利于减少术后并发症；假体设计的使用时间可≥20年，从而避免多次反复手术对患者造成的创伤；若其他方法治疗失败还可采用本术式-髋关节成形术，术后可使髋关节功能尽快得到恢复，从而快速恢复患肢功能。由于本研究患者年龄较大，多采用骨水泥固定的股骨头，能够有效达到稳定作用。本资料结果显示，人工股骨头置换术对患者造成的创伤较小，能够促进患者尽早恢复。

基础研究认为［4］，股骨转子间骨折合并骨质疏松患者的手术失败、股骨切出、髋内翻发生率较高，＜80岁的患者在身体条件较好的情况下，可以采用髓内钉，但对于高龄患者，大转子后内侧小转子和股骨距骨质完整性遭到破坏后，采用髓内钉会降低其固定强度，术后易出现内固定松动、畸形愈合、螺钉脱出等并发症。Murphy CG等作者认为［5］，良好的复位是骨折稳定的基础，对预后具有重大的影响。加上高龄患者本身存在的骨质疏松，使愈合时间延长，即使能够有效固定，也需要较长的时间进行愈合，延长患者下床活动时间，从而引发肺部感染、呼吸衰竭、深静脉血栓等并发症，增加疼痛。本研究显示，采用人工股骨头置换术治疗的患者VAS以及并发症总发生率显著低于采用髓内钉的患者。说明人工股骨头置换术相比内固定，能够快速缓解患者的局部骨折疼痛，减少局部或全身并发症发生，可有效降低病死率。

［1］ 刘俊利,王桂峰,杜伟,等．人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的效果观察．中国当代医药,2014,21(5):168-170．

［2］ 张作峰,李百华,陈向军,等．人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折临床分析．中国处方药,2014,12(8):88．

［3］ 张相恒．微创PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的对比分析．黑龙江医药科学,2014,37(5):75-76．

［4］ Kontani S,Nakamura A,Tokumi H,et al．A case of cerebral fat embolism after artificial bone replacement operation for femoral head fracture．Rinsho Shinkeigaku,2014,54(8):648-652．

［5］ Murphy CG, Carrothers AD． Fix and replace, an emerging paradigm for treating acetabular fractures． Clin Cases Miner Bone Metab, 2016,13(3):228-233．