张笑茹 周文华 於建根 杨爱华*

急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指心排血量急剧下降导致的组织灌注不足和急性瘀血综合征。其在临床上表现凶险，进展迅速，容易引起全身血流动力学紊乱而导致多器官功能衰竭。AHF诱发急性肾损伤（AKI）在临床上较为常见，文献报道其发生率高达24%～45%［1］，肾功能恶化使患者住院时间延长，ICU收容率提高，机械通气、心肺复苏率及病死率显著增加。AHF和AKI两者之间可相互影响、相互作用，引起更严重的临床事件，共同恶化患者的预后［2］。本研究应用医院信息管理系统，筛选符合标准的心衰合并AKI的患者进行回顾性研究，了解基层医院急性心衰患者AKI发生的流行病学特点、病因、预后，分析相关危险因素，为临床更好地早期防治心衰患者发生AKI及改善其预后提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 应用海泰医疗信息管理系统对2016年1月至12月在本院心内科住院诊断为急性心力衰竭（符合2012年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南中诊断标准）的患者进行筛选。选取住院期间进行过≥2次血肌酐（Scr）检查，Scr值升高幅度＞26.5μmol/L，且最低Scr值≥40μmol/L的患者。排除所有因慢性肾衰竭需RRT治疗的患者。

1.2 方法 （1）资料收集：复习所有入选患者的住院病史，记录以下信息：患者的性别、年龄、出院诊断、既往各系统疾病史（包括肾脏病史）和用药情况；入院后首次尿常规结果及基础Scr值、AKI诊断时的Scr值、AKI分期、AKI后少尿情况；AKI发生前10d内造影剂使用史、低血压史和肾损药物应用史（包括抗生素、利尿剂、非甾体抗炎药及ACEI/ARB降压药物）；AKI的首要考虑病因、肾外脏器衰竭数及是否行肾脏替代治疗；患者的肾脏预后、患者预后、住院天数及住院费用。（2）AKI的诊断标准：计算患者住院期间的前后Scr差值，应用AKIN的定义和分期标准对AKI患者进行诊断和分期。具体如下：AKI-I期：Scr较基础Scr升高≥26.5μmol/L，或增至基线1.5～2倍；Ⅱ期：增至基线2～3倍；Ⅲ期：增至基线＞3倍或开始行肾脏替代治疗（RRT）者。（3）AKI病因的诊断标准：将AKI的病因分成肾前性、肾性和肾后性。肾前性AKI定义为各种原因引起的肾脏绝对或相对灌注不足导致的AKI。各种原因引起的尿路梗阻导致的AKI定义为肾后性AKI。肾实质性AKI定义为肾实质受损引起的AKI。临床除外肾前性和肾后性病因，则可诊断为肾实质性AKI。病因诊断由≥两名高年资主治医生以上的肾科医生复习病史后得出。（4）预后的定义：根据患者出院时的情况评估患者病情预后和肾脏预后。患者预后分为存活和死亡。肾脏预后分为肾功能完全恢复、部分恢复、未恢复。完全恢复定义为出院时 Scr值等于或低于入院基础Scr值。部分恢复定义为出院时Scr值较AKI后最高Scr值有所恢复，但未完全恢复至基础肾功能状态。未恢复定义为出院时Scr值未下降或患者此次住院后需RRT治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包。正态分布的计量资料以（s）表示，非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，两组间比较采用t检验和χ2检验。采用单因素分析对相关危险因素进行筛选，将单因素分析中P＜0.05的变量纳入Logistic多因素回归方程式中进行分析。

2 结果

2.1 基本资料 符合入选标准的心衰合并AKI患者共161例，男女比例为 1.24：1，平均年龄（68.95±10.6）岁，其中合并高血压115例，合并糖尿病32例，合并CKD 29例，合并呼吸衰竭29例，合并消化系统衰竭15例，合并高尿酸血症13例。

2.2 AKI的发生情况 AKI在本院心内科住院患者中的发生率为5.17%，在心衰患者中发生率为7.28%，发病率随年龄的增加逐渐升高，在50～60岁、60～70岁、70～80岁以及＞80岁心衰患者中，AKI发病率分别为1.01%、4.51%、6.61%和7.51%，AKI患者的基础Scr值为（110.24±51.46）μmol/L，AKI诊断时的中位Scr值为142（124，179）μmol/L，根据AKIN的分期标准，AKI患者中I期占48.4%，II期占33.5%，III期占18.1%。诊断AKI时83.8%的患者正接受利尿剂治疗，47.2%的患者正接受ACEI/ARB降压药物治疗，50.9%的患者正接受非甾体消炎药物治疗，9.94%的患者有低血压休克表现，仅有5.59%的患者出现临床上可以观察的少尿过程。

2.3 AKI患者的病因及预后 分析AKI的病因发现在161例AKI患者中，肾前性AKI占47.2%，肾实质性占50.3%，肾后性病因占2.5%。分析预后显示161例AKI患者存活143例，死亡18例，包括在院死亡7例，因病情恶化自动出院，后随访显示居家死亡11例。接受了RRT治疗的45例患者中，存活34例，死亡11例。未进行RRT的116例患者中存活109例，死亡7例。需要行RRT治疗患者的病死率明显高于无需RRT的患者，其差异具有统计学意义（P＜0.01）。

患者AKI后肾脏存活率为79.5%，其中肾脏功能完全恢复占69.5%，部分恢复占30.5%，肾脏未恢复患者33例，18例死亡，余15例需长期接受腹膜透析或血液透析治疗。接受了RRT治疗的45例患者中，肾脏存活19例，肾脏丢失26例。未进行RRT的116例患者中肾脏存活109例，肾脏丢失7例。需要行RRT患者的肾脏丢失率明显高于非RRT患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。

AKI患者中I、II、III 期患者病死率分别为2.56%，9.26%，37.9%。且随着AKI程度的增加，患者肾脏丢失率、住院时间和住院费用均明显增高，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各期AKI患者预后及住院情况比较

2.4 AKI的病因与预后的关系 观察AKI病因与患者预后之间的关系，发现肾后性AKI患者的预后最好，病死率为0。而肾前性和肾性AKI患者的病死率显著高于肾后性AKI患者，分别为14.47%和8.64%。分析患者的肾脏预后发现，肾前性和肾后性AKI的肾脏完全恢复率高于肾性AKI，分别为71.05%、75%和39.51%。

2.5 肾外脏器衰竭与预后的关系 40例AKI患者同时伴有肾外脏器功能衰竭，合并呼吸衰竭29例，合并消化系统衰竭15例，其中4例同时合并呼吸系统及消化系统衰竭，无肾外脏器功能衰竭者病死率为4.13%，伴有1和2个肾外脏器衰竭的患者病死率分别为27.78%和75%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 AKI患者预后的危险因素分析 以AKI患者的肾脏恢复和肾脏丢失作为应变量，以性别、年龄、高血压史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血症史、肾损伤药物史、应用造影剂史、利尿剂应用史、低血压史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否肾外脏器衰竭和行RRT作为自变量X，进行单因素Logistic回归分析，结果显示与不良肾脏预后有关的变量包括糖尿病史、CKD史、肾损伤药物应用、AKI分期、少尿史、肾外脏器衰竭及行RRT（P＜0.05）。进一步将年龄、性别、糖尿病史、CKD史、肾损伤药物应用、AKI分期、少尿史、肾外脏器衰竭及行RRT变量纳入多因素Logistic逐步回归模型，结果提示糖尿病史（OR=1.323）、CKD 史（OR=1.689）、少尿史（OR=1.721）及需行RRT（OR=2.585）是急性心衰后AKI患者肾脏丢失的独立危险因素，以AKI患者存活及死亡作为应变量，以患者性别、年龄、高血压史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血症史、肾损伤药物史、应用造影剂史、利尿剂应用史、低血压史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否肾外脏器衰竭和行RRT作为自变量X，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，与患者死亡有关的变量包括年龄、AKl分期、低血压史、肾外脏器衰竭和需行RRT（P＜0.05）。进一步将年龄、性别、AKl分期、低血压史、肾外脏器衰竭和需行RRT共5个变量选入Logistic逐步回归模型，结果提示肾外器官衰竭（OR=1.636，95%CI：1.3371.916，P＜0.01）及需行 RRT治疗（OR=1.918，95%CI：1.4422.401，P＜0.01）是心衰后AKI患者死亡的独立危险因素。

3 讨论

国内以往报道AKI的住院发生率为0.12%～3.38%［3］，本研究显示在心内科住院患者中，AKI发生率为5.17%，在心衰患者中发生率为7.28%，明显高于同期住院患者，提示AKI应该引起心、肾科医生的足够重视。AKI的发生率随年龄增加逐渐上升，可能与老年患者生理性肾功能减退，肾脏储备及代偿能力下降，且常合并高血压、糖尿病、动脉硬化等高危疾病，对血容量不足、药物性肾损害的易感性增加有关。本研究还显示在心衰后AKI患者中并发糖尿病及CKD的患者各占近1/5，提示CKD及糖尿病患者由于肾脏代偿能力有限及血管硬化的原因，易发生AKI。

分析AKI的病因对预后的影响，理论上，肾前性AKI是由于肾灌注不足引起，在及时补足容量后恢复可能性大，但是本研究发现肾前性AKI患者的预后低于预期，其患者病死率仍较高。其原因在于本研究人群为心衰患者，补足血容量后，心源性肾脏灌注不足的因素仍无法较快得到纠正，从而无法保证肾脏的有效循环容量，影响了肾功能的恢复和患者的预后。本研究表明肾后性AKI的患者预后及肾脏预后均明显高于肾前性及肾性AKI患者，可能由于肾后性AKI患者是单器官功能受损，病因存在时间短，解除梗阻因素后肾脏损害可以得到修复。但有研究显示，肾后性AKI也可以造成慢性肾脏纤维化进程［4］，因此长期肾功能变化还需要密切随访。

本研究比较各期AKI患者的预后发现，随着AKI严重程度的增加，患者的病死率、肾脏丢失率、住院时间及住院费用均明显增高，提示AKI的预后与AKI的严重程度有关。尤其需行RRT治疗患者的病死率及肾脏丢失率明显高于无需RRT的患者。危险因素分析也显示RRT是患者死亡及肾脏丢失的独立危险因素。

本研究亦发现少尿史也是AKI患者肾脏丢失的独立危险因素，提示密切关注AKI患者的尿量变化十分必要，少尿容易导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，引起水钠潴留，导致急性心功能衰竭加重，甚至多器官功能衰竭。但值得关注的是，在本研究的AKI患者中，引起临床关注的少尿现象仅占5.59%，可能与临床医师及护理人员对少尿观察不足，轻度少尿现象未予重视及详细记录有关。

AKI常同时伴有肾外器官衰竭，是AKI患者死亡的危险因素之一。本研究显示，伴有1和2个肾外脏器衰竭的患者病死率明显高于无肾外器官衰竭者。在这些患者中，肾脏损害的原发诱因常无法完全去除，导致了肾脏损害的进一步加重，并通过肾脏和衰竭脏器交互作用形成恶性循环，最终影响了患者的预后。其中，血管内皮损伤、炎症介质释放、有效动脉血容量减少和肾血管收缩等都是造成肾损害的机制［5］。因此，防治AKI患者其他器官功能衰竭是防止重度AKI发生的重要举措。

本研究回顾性分析了本院心内科1年内的心衰病例资料，但作为单中心回顾性的研究，本结果存在一些局限性：（1）观察的时间较短，仅为住院期间的肾功能变化，对于出院后病情变化，无法完整随访。（2）由于是回顾性研究，筛查的主要依据是患者住院期间的Scr值，但由于不同的医生对AKI的重视程度不一样，删除了住院期间仅完成1次肾功能检测的病例，可能造成病例资料缺失。（3）患者在住院期间，尤其是危重患者，Scr值可能受多种因素影响，如营养状况及运动量等，不排除早期AKI未发现。（4）本研究是一个基层医院单中心研究，因而只能代表本院心内科心衰患者的AKI发生情况，可能受医院级别、科室设置、住院人群的影响。

［1］ Ismail Y, Kasmikha Z, Green HL, et al． Cardio-renal syndrome type1: epidemiology, pathophysiology, and treatment． Semin Nephrol, 2012, 32(1):18-25．

［2］ Elseviers MM,Lins RL,Vander Niepen P,et al．Renal replacement therapy is an independent risk factor for mortality in critically ill patients with acute kidney injury．Crit Care,2010,14(6):R221-R229．［3］ 方艺,丁小强,钟一红,等．住院患者急性肾损伤的发病情况调查．中华肾脏病杂志,2007,23(7):417-421．

［4］ Basile DP, Friedrich JL, Spahic J, et al． Impaired endothelial proliferation and mesenchymal transition contribute to vascular rarefaction following acute kidney injury． Am J Physiol Renal Physiol, 2011,300(3):F721-F733．

［5］ Rabb H．Immune modulation of acute kidney injury．J Am Soc Nephrol,2006,17(3):604-606．