郑中秋

甲状腺病是内分泌临床的常见病，根据不同的甲状腺疾病，手术是其主要的治疗手段之一。对弥漫性、结节性甲状腺肿以及甲状腺的恶性肿瘤等，甲状腺全切手术被列为首选治疗手段［1-3］。甲状旁腺的生理功能主要是由其主细胞分泌PTH，PTH的生理作用主要为可升高血钙、降低血磷水平，维持二者的生理平衡［4-6］。甲状腺全切手术易损伤解剖位置紧密相连的甲状旁腺，导致其分泌PTH的功能减退，继而导致血钙水平降低。分析本院近年来接受甲状腺全切术患者的相关临床资料，根据甲状腺术后PTH及血钙的表达水平，探讨甲状腺术中尽力避免甲状旁腺的损伤及术后相应措施及时实施的意义，以最大幅度的减少患者甲状腺全切术后的严重并发症为最终目的。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2015年1月至2016年12月间采取甲状腺全切术治疗的104例患者作为观察对象。入选患者中甲状腺乳头状癌66例，结节性甲状腺肿30例，甲状腺腺瘤8例。入选标准：（1）均为首次手术治疗患者。（2）肾功能未见明显异常。（3）术前血清钙与PTH均在正常范围内。排除标准：（1）合并甲状腺其他疾病患者。（2）合并自身免疫系统疾病患者。全部入选患者均完全知晓本次研究内容并自愿加入签署知情同意书。根据手术范围将全部患者划分为单纯组与联合组，单纯组45例患者采取甲状腺全切术治疗；其中男14例，女31例；年龄23～71岁，平均年龄（51.26±10.17）岁。联合组59例患者采取甲状腺全切术中央区淋巴结（单侧或双侧）清扫术治疗；其中男18例，女41例；年龄22～74岁，平均年龄（51.74±10.63）岁。两组患者的性别比例、年龄结构等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测指标与方法 于监测时间点采取患者空腹外周静脉血样5ml，于24℃～26℃无菌条件下静置抗凝30min，使用离心机按3000r/min速度离心5min后，取得上层血清，于-80℃条件下储存待检。检测时于4℃无菌条件下使血清样本自然融化后，使用全自动生化分析仪以ELISA法检测。对两组患者的PTH、血清钙分别于术前、术后1h、术后1d、术后3d及术后5d多点监测；检测两组患者术前及术后3d时的T3、T4、TSH水平并进行比较；术后5d统计两组低钙血症及甲状旁腺功能减退发生率，分析低钙血症与PTH水平的相关性。

1.3 诊断标准 以本院检验科的正常参考值作为诊断标准：血钙正常参考值为2.12～2.58mmol/L，低于下限可诊断为低血钙，伴有面部、肢体麻木者可作出低钙血症诊断。PTH正常参考值为10～68ng/L，低于下限时可作出甲状旁腺功能减退诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，多点监测数据采用重复测量方差分析，相关性分析采用Spearman等级相关检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTH水平多点监测 单纯组患者PTH从术前至术后5d多点监测整体优于联合组（P＜0.01）。两组术后1h时PTH均可见最大幅度下降，于术后1d达谷值，术后3d时回升至术后5d达术后峰值仍低于术前，两组PTH多点监测整体趋势近似，但单纯组术后下降幅度小于联合组，而术后回升幅度大于联合组，见表1、图1。

表1 PTH多点监测值统计比较表［ng/L，（］

表1 PTH多点监测值统计比较表［ng/L，（］

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2.2 血钙水平多点监测 单纯组患者血钙水平从术前至术后5d多点监测整体优于联合组（P＜0.05），见表2、图2。

表2 血钙水平多点监测值统计比较表［mmol/L，（］

表2 血钙水平多点监测值统计比较表［mmol/L，（］

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图1 术前﹑术后PTH多点监测轮廓图

图2 术前﹑术后血钙多点监测轮廓图

2.3 术后3d时T3、T4、TSH水平 治疗前两组T3、T4、TSH差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组T3、T4均明显下降、TSH均见明显上升，组内比较差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后单纯组T3低于联合组（P＜0.05），T4、TSH组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 T3、T4、TSH水平统计比较表（

表3 T3、T4、TSH水平统计比较表（

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2.4 低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率 单纯组低钙血症发生率为42.22%、甲状旁腺功能减退发生率为46.67%，联合组低钙血症发生率为62.71%、甲状旁腺功能减退发生率为66.10%；单纯组均低于联合组（P＜0.05），见表 4。

表4 低钙血症、甲状旁腺功能减退发生率统计比较表［n（%）］

2.5 相关性分析 以Spearman检验低钙血症与PTH水平进行相关性分析，赋值：低钙血症发生为1，无低钙血症为2；两者间具有高度相关性，r=0.863，P＜0.01。

3 讨论

甲状旁腺是一种状似大豆样扁圆形的小体，其解剖位置在甲状腺侧叶后缘，多贴附于甲状腺被膜以外，有的则存在于甲状腺实质之中。甲状旁腺为4个，每个甲状旁腺都长有结缔组织包膜。一般状态下，上部位的两个甲状旁腺位置较为恒定，下部位的甲状旁腺位置变异较大，可于胚胎发育中发现甲状旁腺随胸腺而向下移位，其位置常见于甲状腺的下极附近。甲状旁腺的血供来源于甲状腺上、下动脉（A）的交通支延伸的小A支，也可直接由甲状腺上A或下A的分支供给甲状旁腺的静脉（V）回流至甲状腺中V和甲状腺下V的V丛。甲状旁腺神经（N）来自于血管周围的交感N纤维。由于甲状旁腺的解剖位置、血管、N走向复杂，极易造成因甲状腺手术引起的甲状旁腺组织、血管、N的损伤，无论手术中任何步骤的不慎均易引起由损伤导致的甲状旁腺功能减退，致使低血钙的产生。

实施甲状腺手术，均不可避免的会发生不同程度的甲状旁腺功能下降。甲状旁腺功能的减退幅度与手术范围的大小密切相关。其中以行甲状腺全切术和甲状腺恶性肿瘤联合根治术患者的甲状旁腺功能下降最为明显。甲状腺全切手术中患者易于术后并发低钙血症的发生，其发生几率约为3%～55%［7-9］。低钙血症的主要表现为手、足远端、口唇周围针刺样疼痛、麻木，严重者可出现四肢抽搐，甚至咽喉和膈肌抽搐痉挛，患者可因抽搐痉挛而发生窒息性死亡。PTH、血钙的数值变化可直接作为甲状旁腺组织、血管、N受损程度的体现。而血清PTH数值则更能体现甲状旁腺的功能状态，血清中PTH的半衰期为3～5min［10-12］。因此甲状腺全切术后即刻可检测出血清PTH数值的下降，而血钙值的下降则受饮食等多种因素的影响。甲状旁腺与淋巴结及脂肪组织肉眼区别困难，术中仅凭经验找到甲状旁腺的概率较小，仅为10%～21%［13-15］。因此在甲状腺全切手术过程中，采用针刺甲状旁腺试探法，术中淋巴结、病理示踪等方法能明显增加甲状旁腺的有效检出率。另外对甲状旁腺的血液循环应严格保护，血管结扎应谨慎选择。对于已经证实的被误切的甲状旁腺，应尽快实施胸锁乳突肌内的种植术以补救保护甲状旁腺。

本资料结果显示，行甲状腺全切术后患者的血清PTH、血钙水平均较术前有显著下降，甲状腺术后出现血PTH较大幅度下降提示低钙血症的发生。术后1h时PTH水平与术后5d内低血钙发生间具有高度相关性。对PTH、血钙水平均进行了术前、术后多点监测，结果表明两组间PTH的多点监测结果具有显著差异，而血钙则差异无显著性，充分说明了术后PTH水平对于预测及评估低钙血症的敏感性更高。因此，作者认为PTH水平可在一定程度上反映患者术后血钙水平。两组多点监测PTH水平及血钙水平均可见明显差异，提示手术范围越大，对于术后患者PTH、血钙水平的影响也越大。两组患者术后T3、T4及TSH均有显著差异，说明手术治疗对于患者甲状腺功能、甲状旁腺功能均有一定程度的影响，应于术后治疗中给予足够重视。

综上所述，甲状腺全切术引起的急性低钙血症可致患者产生严重的临床危象。因此在手术全程应高度注意甲状腺、甲状旁腺复杂的解剖位置，积极预防甲状旁腺的误切、损伤。尽量缩小手术范围，努力保护甲状旁腺，尽量避免甲状旁腺功能的急剧减退、急性低血钙及终生低钙血症的发生。术前、术后血清PTH水平的监测对于患者的低钙血症发生率具有重要的预测及评估价值，应于手术与术后治疗中给予重点关注。

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