刘 华 毛建生

内镜下逆行胰胆管造影术（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）目前已成为肝胆胰疾病常规的诊治方法，随着ERCP的广泛开展，ERCP术后胰腺炎（Post-ERCP Pancreatitis，PEP）越来越受到临床医师的重视。PEP在各研究中心报道的发病率差异较大，约1%～40%，在多数前瞻性研究中的平均发生率约5%。目前针对药物预防PEP的研究繁多，在国外的许多研究提示，非甾体类药是少数被证明能有效预防PEP的药物，但其可导致出血、心衰、肾功能损害等并发症，极大限制了其在临床上的运用。近几年作者在临床上运用中药灌肠预防PEP安全有效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014 年6月至2016 年9月本院行ERCP术的患者158例。入选标准：年龄＞18周岁拟行ERCP术的患者；志愿接受本试验并签署知情同意书者；男女不限。排除标准：1 年内曾有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。158 例患者均行治疗性ERCP，其中胆总管结石100例，胆管癌58例，随机分为中药组64 例、西药组64 例和对照组30例。三组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

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1.2 治疗方法 三组患者均由同一高年资医师操作，予术前6h、术后24h内禁食禁水；术前15 min分别肌肉注射哌替啶50mg、丁溴东莨菪碱10mg、地西泮5 mg；对照组术后予以鼻胆管引流，应用头孢三代抗生素，维持水、电解质平衡等。中药组：在对照组处理的基础上，ERCP术后30min予柴芍承气汤100ml保留灌肠：柴胡10g、黄芩10g、白芍10g、生大黄15g（后下）、玄明粉10g（冲），由本院制剂室代煎。西药组：在对照组处理的基础上，ERCP术后30min予吲哚美辛栓0.1塞肛。

1.3 观察指标 检测三组患者ERCP术前和术后3、24 h淀粉酶水平，并观察有无消化道出血、心衰、肾功能损害等并发症。

1.4 诊断标准［1］ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续＞24h，同时伴有血清淀粉酶超过正常值上限的3倍即可诊断为PEP；若ERCP术后仅有淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现则称ERCP术后高淀粉酶血症（post-ERCP hyperamylasemia，PEH）。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清淀粉酶变化情况 三组患者血清淀粉酶术前无明显差异（P＞0.05），术后3h、24h中药组及西药组血清淀粉酶水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清淀粉酶变化［U/L，］

表2 两组患者血清淀粉酶变化［U/L，］

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.2 PEP、PEH及其他并发症出现情况 中药组及西药组PEP、PEH发生率均低于对照组（P＜0.05），且中药组PEP、PEH发生率低于西药组（P＜0.05）；西药组术后出血发生率明显高于中药组（P＜0.05）；三组患者在肾功能损害、心功能衰竭发生率均无明显差异（P＞0.05）。

表3 PEP、PEH及其他并发症发生率（%）

3 讨论

ERCP作为胆胰疾病的常规诊治手段，目前已在我国各级医院广泛开展。PEP是ERCP的主要并发症，其可导致患者住院日延长，甚至出现生命危险；相关研究提示［1］，我国的PEP发生率为4.31%，而PEH的发生率为14.72%。PEP发病机制尚不明确，其发病的危险因素各个研究也不完全一致。综合各个高质量的临床研究［2］，目前认为PEP的危险因素分为患者因素和手术因素：手术相关因素主要包括胆管括约肌球囊扩张术、插管时间＞10min、进入胰管、胆管结石残留、预切开术、胰管括约肌切开术等；患者因素主要包括胆总管无扩张、无黄疸、Oddi括约肌功能障碍、女性、胰腺炎病史、年龄＜60岁等；PEP的预防首先需要全面评估患者综合情况，严格掌握ERCP指征，规范操作，但仍无法完全避免PEP的发生，因此，PEP的药物预防是非常必要的。相关研究表明［3］，非甾体消炎药通过抑制环氧酶合成从而阻断诱发胰腺炎的炎症瀑布效应，可预防PEP的发生、发展。我国相关指南［4］也推荐ERCP术后予吲哚美辛纳肛来预防PEP。但吲哚美辛等非甾体类消炎药可导致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症，极大限制了其在临床上的运用。

中医药治疗急性胰腺炎有着悠久的历史，将其归属于“腹痛”、“结胸”、“阳明腑实证”、“膈心痛”等范畴，历代医家认为其病机是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积、创伤等导致湿热积滞中焦而致气滞血瘀，属中医学中的“里证”“实证”“热证”，治宜通腑泄热、活血化瘀、行气止痛。柴芍承气汤中大黄能荡涤积滞、芒硝清热泻下、枳实行气导滞、厚朴行气化湿除积，加柴胡、黄芩和白芍行气、清热及缓急止痛。现代药理研究表明［5］，柴芍承气汤中的柴胡有促进胃排空的作用，白芍止痛，芍药甙有抗菌、解热、抗炎作用，玄明粉增加小肠蠕动，黄芩降低血甘油三酯与胆固醇，减轻脂质过氧化，也抑制肠球菌、大肠杆菌，防止内毒素，生大黄为主药，其抑制胰酶活性，减少炎症细胞因子及自由基的释放，抑制血管通透性，维护肠管屏障功能，防止肠菌易位，且能促进结肠蠕动。柴芍承气汤治疗急性胰腺炎疗效确切，已得到众多医家的肯定［6］，但使用中药来预防PEP的临床研究尚不多。中药保留灌肠是在张仲景首创的蜜煎导法的基础上不断发展和完善而来的。中药保留灌肠能避免口服中药刺激胰酶的分泌，还可避免肝的首过效应的影响，直接被肠黏膜吸收，效果较好。本资料中，作者采用柴芍承气汤保留灌肠预防PEP作为中药组，与吲哚美辛的西药组进行比较，发现两组均能达到预防PEP、PEH的目的，且中药组PEP、PEH发生率低于西药组（P＜0.05）；中药组无一例出现肾功能损害、心功能衰竭、出血等并发症；中药组术后出血发生率明显低于西药组（P＜0.05），说明柴芍承气汤保留灌肠预防PEP效果好于吲哚美辛，且较其安全，值得推广运用。

［1］ Wang P,Li ZS,Liu F,et al．Risk Factors for ERCP-Related Complications: A Prospective Multicenter Study．American Journal of Gastroenterology,2009,104(1):31-40．

［2］ Dumonceau JM,Andriulli A,Deviere J,et al．European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis． Endoscopy,2012,44(6):626-629．

［3］ Crippa S,Partelli S,Falconi M．Rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis．New England Journal of Medicine, 2012,367(3):278-279．

［4］ 中华医学会消化内镜学分会．内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015年,上海)．临床肝胆病杂志,2016,32(5):830-834．

［5］ 许春进,南君,徐峰．柴芍承气汤对急性重症胰腺炎患者微循环的影响．中华消化病与影像杂志(电子版),2016,6(3):103-106．

［6］ 吕宾．中医药在重度急性胰腺炎治疗中的应用．中华消化杂志,2013,33(11):743-745．