曹务腾，王馨华，龚佳英，李芳倩，李志，孟晓春，刘得超，周杰，周智洋

原发于结直肠印戒细胞癌(signet ring cell carcinoma，SRCC)是一种罕见的恶性上皮细胞肿瘤，在1951年首次报道，其中直肠SRCC更为少见[1]。不同组织学类型直肠癌采取治疗方案存在不同，局部进展期直肠SRCC尽可能首先进行手术切除，而术前不采用放化疗。与SRCC相比，局部进展期直肠腺癌(adenocarcinoma，AC)常采用新辅助放化疗方案，然后进行根治性切除。因此首诊识别直肠SRCC对于多学科诊疗团队(multiple disciplinary team，MDT)制定治疗决策尤为重要。活检不能代表整个肿瘤的组织学特征，首诊患者仅凭小体积组织活检进行肿瘤分型准确率显然不足，因此探讨首诊影像学识别直肠SRCC将是一个有意义的话题。直肠磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有软组织对比度高的特点，目前国内尚未有针对直肠SRCC磁共振成像表现的相关文献，本研究回顾性分析中山大学附属第六医院经病理组织学确诊的28例直肠SRCC患者的MR图像特点，并通过测量其相关数据，以期在预测组织学类型方面为直肠癌MDT提供一定的影像学提示。

1 材料与方法

1.1 一般资料

中山大学附属第六医院2010年4月至2016年8月经结直肠外科诊治原发直肠SRCC患者共66例，其中首诊完善MR资料患者共28例(男性19例，女性9例，年龄19～66岁，平均年龄46.0岁)。21例行手术切除，7例行肠镜多点活检，所有病例均经病理学诊断为直肠SRCC。另外，在病例数据库中随机选择31例腺癌(非印戒细胞癌、非黏液腺癌)且具有完整MR资料的作为对照(男性19例，女性12例，年龄21～72岁，平均年龄49.6岁)。本研究为回顾性研究，所涉及患者资料均符合中山大学附属第六医院伦理委员会所制定的伦理学标准。

1.2 MR扫描及参数

采用GE Optima 360光纤1.5 T MR扫描仪，8通道体表相控阵列线圈，所有入组患者首诊均进行直肠MR扫描，基本序列包括：矢状位T2WI(TR 3807 ms，TE 120 ms，FOV 30 cm×30 cm，层厚5 mm，层间距0 mm，回波链长度20，矩阵288×224；大概扫描时间3 min 11 s)，垂直于肿瘤所在肠壁扫描获取斜轴位T2WI (TR 4320 ms，TE 120 ms，FOV 28 cm×28 cm，层厚5 mm，层间距1 mm，回波链长度19，矩阵320×224，大概扫描时间4 min 11 s)以及斜轴位T1WI及T1WI增强序列，斜冠状位T2WI扫描定位平行于肿瘤所在肠壁。结合既往文献[2]，本研究仅分析矢状位和斜轴位T2WI序列。扫描时常规经肛管注入超声耦合剂适度充盈直肠。

1.3 分析图像

1.3.1 信号比数据测量

选取斜轴位T2WI勾画感兴趣区(region of interest，ROI)分别选取肿瘤最大层面以及相应层面直肠系膜内脂肪组织(避开大血管及淋巴结等结构)、闭孔内肌(避开明显的肌间隙区)、膀胱内区域，分别于PACS系统图像标记数值并列出肿瘤/脂肪、肿瘤/肌肉、肿瘤/尿液的比值(信号比)。测量前培训：自59例患者中随机抽取15例患者图像，两名胃肠道影像诊断经验丰富的医师进行测量培训后分别勾画ROI及测量数值，经过验证对比，最终达到两名医师测量一致性良好后再统一由其中一名医师进行所有数据的测量。

1.3.2 肿瘤特点

计算肿瘤所在肠壁厚度(横向浸润深度)、纵径(纵行浸润范围)、突破固有肌层外距离以及肿瘤下缘至肛缘距离。

1.3.3 肿瘤分期

对直肠癌进行TNM分期[3]。判断直肠系膜筋膜(mesorectal fascia，MRF)有无受累、判断肿瘤侵犯环周径程度。由上述两名医师在对临床及病理信息不知情的情况下分别进行分期及判断，意见分歧时通过讨论协商，达成共识后被用作最后决定意见。

1.4 病理学诊断标准

遵循世界卫生组织印戒细胞癌的诊断标准：肿瘤组织内50%以上成分是由胞浆中富含黏蛋白的癌细胞组成，黏蛋白充满细胞质并使细胞核移位。非黏液腺癌指直肠腺癌，包括高分化、中分化及低分化腺癌，但不包括黏液腺癌。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行，计量资料采用均数±标准差表示，两组独立样本比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

28例直肠SRCC中，肿瘤纵径长20.6～90.3 mm(49.33±18.01 mm)，突破直肠固有肌层0～11.1 mm(4.03±2.57 mm)，肿瘤下缘至肛缘距离15.3～118.1 mm (58.44±27.68 mm)。MR表现：肿瘤主要呈环周浸润生长(26例＞1/2周径，19例＞3/4周径)；T2WI肿瘤呈稍高信号，多可见片状不均匀高信号成分；T1WI呈中等信号；扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈中等稍高信号，多不均匀；增强后病灶不均匀强化。SRCC出现远处转移率为25% (7/28)，其中腹膜种植转移3例，腹膜后淋巴结2例(其中1例合并纵膈内淋巴结转移)，肝转移1例，肺转移1例。见图1。

2.2 直肠SRCC和AC临床基本资料比较

两种类别肿瘤患者的性别比较差异无统计学意义。印戒细胞癌患者较常规非印戒细胞癌年龄偏小(平均年龄46.0岁 vs 49.6岁，P＜0.05)，但以60岁分界点时差异无统计学意义(P＞0.05)。直肠SRCC患者T3-4期所占比率与AC相比差异无统计学意义，有无局部淋巴结转移方面二者差异亦无统计学意义。在MRF受累及远处转移方面，二者差异无统计学意义。环周径方面，二者存在差异，印戒细胞癌常表现为环周浸润为主的征象，常表现为累及3/4周径以上。见表1。

2.3 直肠SRCC和AC测量数据比较

两种类别肿瘤的横向最大厚度、纵径最大累及范围及肿瘤下缘距肛缘距离差异均无统计学意义。在肿瘤突破直肠固有肌层外距离方面，SRCC不如AC明显(P＜0.05)。在T2WI信号方面，SRCC瘤体信号高于腺癌肿瘤，肿瘤/系膜内脂肪、肿瘤/闭孔内肌、肿瘤/尿液3种信号比均高于AC。见表2，图2。

3 讨论

直肠SRCC是直肠癌少见组织学类型，其病理学特点是镜下见大量黏液分泌，黏液成分均位于细胞内，将细胞核挤向一侧，形成类似印戒样癌细胞，并且印戒细胞癌几乎无腺体样结构。SRCC预后不良，有研究认为影响SRCC预后相关因素包括患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置和治疗方法等[4-5]。有研究指出，直肠腺癌中印戒细胞成分一旦被检出，患者生存率明显减低[6]。在远处转移方面，SRCC常发生腹膜种植转移，本研究7例发生远处转移的SRCC中，有3例发生腹膜种植转移。腹膜发生率与不同组织学类型相关[7]，腹膜是SRCC远处转移最常见的部位，它的发生率高于AC，一些肿瘤Ⅲ期患者可能存在腹膜微转移，并且常常难以发现。因此首诊识别SRCC及警惕其腹膜微转移对于直肠癌MDT决策至关重要。

表1 直肠SRCC和AC临床基本资料比较Tab. 1 Comparison of clinical basic data between rectal SRCC and AC

表2 直肠SRCC和AC的MR数据比较(mm)Tab. 2 Comparison of measurements from MR sequences between rectal SRCC and AC (mm)

本研究中直肠SRCC与AC两类组织学肿瘤患者在性别构成、年龄分布上差异均无统计学意义。本研究的28例直肠SRCC患者平均年龄为46.0岁，高于Vallam[8]指出37例结直肠SRCC的平均年龄37.9岁，也有报道指出结直肠SRCC平均年龄＞50岁[9-10]。导致SRCC年龄偏高或偏低可能与入组标准是否包括结肠SRCC有关，以及不同研究年代SRCC发病率及筛检普及率相关。直肠SRCC常表现为环周浸润生长[11]，本研究92.9%的SRCC浸润环周径＞1/2周，高于常规AC。同时，直肠SRCC突破肠壁肌层达周围系膜内距离相对局限于AC，这提示SRCC常表现为环壁弥漫性浸润，而壁外侵犯相对局限。

本研究对直肠印戒细胞癌MR资料进行数据测量发现，在T2WI信号方面，SRCC瘤体高于直肠腺癌，其肿瘤/系膜内脂肪、肿瘤/闭孔内肌、肿瘤/尿液信号比均明显高于非印戒腺癌。这提示细胞内黏液湖的存在导致其T2WI信号增高，在一定程度上可以鉴别SRCC与腺癌。既往对直肠黏液腺癌MR特征进行研究，黏液湖的存在导致T2WI信号增高[12]，本研究虽未纳入黏液腺癌瘤体信号的测量，但黏液湖可以导致瘤体T2WI信号增高得到越来越多同行们的共识。在以后的相关研究中，进行直肠SRCC与直肠黏液腺癌信号差异的对照研究有望为直肠MDT带来进一步的病理预测价值。

本研究通过与直肠腺癌相比发现，直肠印戒细胞癌常表现为明显环周浸润生长，而突破肌层达直肠系膜内距离相对局限，同时，印戒细胞癌MR T2WI序列常表现为稍高信号，首诊MR鉴别SRCC存在可能，可为直肠癌MDT制定决策提供一定的参考依据。

图1 45岁女性，黏液血便半年就诊，首诊MR示：T2WI表现为明显高信号(A、B)，局部分期mrT3N2a。经内镜活检病理证实印戒细胞癌并经腹腔镜下经腹前直肠切除术(C)，病理组织切片(D，HE ×100)示大量印戒细胞癌Fig.1 A 45-year-old female patient with mucus and blood stool for six months. A, B: T2 weighted images of the first diagnosis MR examination show significant high signal with MR staging “T3N2a”. C, D: Endoscopic biopsy and laparoscopic transrectal rectal resection confirm signs of ring cell carcinoma with pathological tissue sections (HE ×100) which shows a large number of signet ring cells within the tumor.

图2 直肠SRCC与AC肿瘤信号比的比较Fig.2 Comparison of tumor signal ratio between rectal SRCC and AC

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