●王璀

初探小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”

●王璀

笔者初读《伤寒论》，不揣鄙陋，对书中卷五小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”作一探讨，列举并简要分析部分医家观点，结合《伤寒论》原文中涉及小柴胡汤的十七条原文，对“一证”提出个人看法，即“但见一证便是”只有在“伤寒中风”的前提下才成立。

伤寒论；小柴胡汤；一证；不必悉具

笔者初读《伤寒论》，时值张国骏教授讲授《伤寒论》少阳篇。笔者对小柴胡汤证治之法颇感兴趣，却也疑惑重重。

《伤寒论》第101条①：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。……”[1]初读原文，便觉仲景其意十分明朗，即无论伤寒、中风，只要有邪犯少阳的“一证”，便可用小柴胡汤，而“不必悉具”。但细细想之，少阳病有三大“提纲症”：口苦，咽干，目眩；小柴胡汤证有“四大主症”：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；小柴胡汤证亦有七个“或然症”：胸中烦而不呕，渴，腹中痛，胁下痞硬，心悸、小便不利，不渴、身有微热，咳。那么究竟见到哪一证或哪几证就可以确诊为柴胡汤证呢？

尤氏《伤寒贯珠集》云：“柴胡证，如前条②所谓往来寒热，胸胁苦满等证是也。伤寒中风者，谓无论伤寒中风，有柴胡证者，但见一证，便当以小柴胡和解之，不可谓其不具，而以他药发之也。前条云：身热恶风，颈项强，胁下满者，与小柴胡，不与桂枝，即此意。”[2]

然尤氏之说不解笔者之惑，笔者借助网络和书籍查阅了一些文献，发现历代医家及对“一证”的见解各有千秋、莫衷一是。现择其一二以为参考。

成无己《注解伤寒论》：“……有柴胡证，但见一证便是，即是此或为之证。”[3]成氏是以小柴胡汤证的或然症为“一证”的代表之一。但笔者认为此种理解不全面。或然症本为少阳病的变症，可有可无、可轻可重，且《伤寒论》其他五经辨证中提及这七个症的条文俯仰皆拾，故以或然症为“一证”的观点笔者并不赞同。

汤本求真《皇汉医学·少阳病篇》：“……刘栋云：‘凡柴胡汤正证中，往来寒热，一证也；胸胁苦满，一证也；默默不欲饮食，一证也，心烦喜呕，一证也，病人于此四证中，但见一证者，当服柴胡汤也，不必须其他悉具也。’”[4]此即以小柴胡汤证“四大主症”之一为“一证”。但此四大症也并非少阳所独有，如“默默不欲饮食”一症，脾阳虚和湿阻中焦等皆可出现；又如“心烦喜呕”一证，亦可看作栀子生姜豉汤的适应证。由此可见，取“四大证之一”并不能完整地体现柴胡证。

程应旄等人则以少阳病“提纲症”之一为“一证”。但这种提法，未必全面。因为口苦、咽干、目眩并非少阳所独有。如阳明篇第189条“阳明中风，口苦咽干”[5]；苓桂术甘汤证之“起则头眩”[6]；真武汤证之“头眩，身瞤动”[7]等，均说明以口苦、咽干、目眩作为少阳主证不够全面。故“但见一证便是”指“口苦，咽干，目眩”的论点也是不可靠的。

以上仅为历代医家众多观点中的冰山一角，虽无法诠释仲景之意，但也可窥知如果单纯依靠“提纲症”、“四大主症”及“或然症”之一来诊断小柴胡证都是不全面的。故王肯堂在《证治准绳·伤寒》中道：“但见一证便是，不必悉具，然仲景不言脉证，止言太阳与少阳合病者，以前章所论包含以上之证，即此理也。况各经之证，所见不一，难为定论。”[8]

笔者涉猎尚浅，又无临床经验，不敢妄自揣度前人的观点，惟从《伤寒论》原文中寻找线索。《伤寒论》中涉及小柴胡汤的条文共有十七条（37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394条），其中太阳篇共11条，阳明篇共3条，少阳篇、厥阴篇和差后劳复病篇各1条。十七条原文在此不一一赘述，仅则其要简析之。

第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤”[9]，此说明病在太阳日久而见一症“胸满胁痛者”，知病邪已经由太阳传入少阳，可用小柴胡汤。

第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”[10]，此乃三阳合病，见到一症“胁下满”，便可知病邪偏重于少阳，应以柴胡证治为主。

第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”[11]，伤寒脉见阳涩阴弦，此为太阴少阳并病，见一症“腹中急痛”，先与小建中汤缓急止痛，不差者，谓服小建中汤后，少阳之邪未除，与小柴胡汤。

第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”[12]，此是说病在太阳，经五六日，邪气有内传之机，出现了“呕而发热”时，即可确定邪已传少阳，可以小柴胡汤治之。

第229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤”[13]，此为少阳阳明同病，见一症“胸胁满不去”，为阳明病而少阳主症未去，邪在半表半里之间，当从少阳论治，与小柴胡汤。

第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”[14]，本条为厥明病还出少阳的证治。钱天来曰：“邪在厥阴，唯恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半里之邪也。”[15]

根据以上条文，笔者猜测，“但见一证便是”只有在“伤寒中风”的前提下才成立。换言之，在少阳与他经的合病、并病或传变中，患者只要出现“柴胡证”，即少阳病主症中的一两个，即可用小柴胡汤治疗，而不必待其所有证候“悉具”才去治疗。

然而究竟在合病、并病及传变中需要几个症才能诊断柴胡证，在没有“伤寒中风”前提下的少阳本经自病又需要几个症才能确定为使用小柴胡汤的指征，没有临床经验的笔者不敢妄言，亟待老师的指导以及亲身临床实践的积累。

（作者单位：天津中医药大学）

注释

①文中涉及伤寒条文编号均参考《伤寒论》（汉·张仲景述钱超尘等整理.—北京：人民卫生出版社，2005.4），下同。

②“前条”指“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”（《伤寒贯珠集·卷五少阳篇·少阳正治法第一·小柴胡汤证九条》）

[1]《伤寒贯珠集·卷五少阳篇·少阳正治法第一·小柴胡汤证九条》

[2]《伤寒贯珠集·卷五少阳篇·少阳正治法第一·小柴胡汤证九条》

[3]《注解伤寒论·卷五辨少阳病脉证并治法第九》（成无己.注解伤寒论.人民卫生出版社，1963）

[4]《皇汉医学·少阳病篇》（日·汤本求真.皇汉医学.中国中医药出版社，2012.9）

[5]《伤寒论·卷第五辨阳明病脉证并治第八》