齐强元 徐英民 孟凡敏

经皮肾镜微创术后肾包膜下积液或血肿的治疗体会

齐强元 徐英民 孟凡敏

目的探讨经皮肾镜微创术后症状性肾包膜下积液或血肿的治疗方法及结果。方法我院2014年1月—2016年11月对286例上尿路结石患者行经皮肾镜微创取石手术治疗患者，术后共有13例患者出现症状性肾包膜下积液或肾包膜下血肿的临床治疗资料，均采取穿刺引流治疗，即在局部麻醉下行B超引导肾包膜下积液或血肿利用经皮肾镜穿刺套装穿刺引流方法。结果13例患者经穿刺引流后均成功治愈。结论经皮肾包膜下积液穿刺引流对症状性肾包膜下积液或血肿可取得治愈性效果。

经皮肾镜；症状性肾包膜下血肿；积液；B超引导；经皮肾穿刺

经皮肾镜（PCN）是经皮肾镜手术，多用于肾结石碎石取石术，经皮肾取较大结石将继续应用甚至有扩大的趋势，越来越多的泌尿医师赞成PCNL术治疗肾盂结石或肾下盏结石。经皮肾镜取石术是目前最多用的肾镜手术，已经成为治疗复杂肾结石的首选治疗方法。手术有一定的并发症，肾包膜下血肿最早由Wunderlich与1856年进行过描述，因此又称Wunderlich综合征[1]。肾包膜下血肿是经皮肾镜术后极为少见的并发症，但是一旦发生则很难处理，目前较为常见的治疗方法是经皮穿刺引流术联合尿激酶局部注射清除血肿[2]，特别是发生肾包膜下积液或血肿时保守治疗难于成功，需要再次手术处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选自我院2014年1月—2016年11月开展的经皮肾镜术后出现13例症状性肾包膜下积液或血肿患者的资料进行回顾性分析。其中男8例，女性7例；年龄19～68岁，平均年龄（50.6±12.6）岁。均因肾结石接受PCN治疗术后出现症状性肾包膜下积液或血肿。13例患者在PCNL术后4～14 d出现与发热，腰痛、恶性等临床症状：发热10例、血红蛋白进行性下降7例、肾造瘘管周渗血5例、手术侧肾脏腰部胀疼痛9例、伴有消化道恶心症状3例。其中13例肾包膜下血肿者术后第一天引流管尿液为淡红色，术后第1天复查血红蛋白正常。7例于术后第4天出现引流尿液血性，10例于术后2周拔除肾造瘘管，拔管后发热及腰痛临床症状，应用抗生素治疗无好转。患者均经B超检查发现肾周血肿或肾包膜下血肿，进一步再行CT检查确诊，肾包膜下血肿或积液。血肿部位：肾脏后外侧9例、肾脏下极及腹侧各2例。血肿深度1.8～8.8 cm，平均（5.5±2.1）cm。

1.2 治疗方法

13例患者采用药物治疗后，血肿无好转，相关的症状不能得到有效控制。于是均行彩超引导下，于12肋缘下肾镜穿刺套装穿刺针穿刺入包膜下积液或血肿部位，扩张至16号可撕裂鞘管，不再置入输尿管镜探查，避免进一步加重积液，穿刺抽液，均成功抽出血性液体约80～120 ml，并留置14 F肾周引流管持续引流。

2 结果

13例行彩超引导下肾镜穿刺套装穿刺抽液并留置14F肾周引流管置管引流3～7 d后，患者临床症状得以控制并拔除引流管。穿刺获得血肿液体样本6例。其中合并细菌感染者4例。术后体温正常，引流管颜色正常，术后10 d成功拔除肾周引流管管。拔管后未再出现临床症状，复查CT肾周血肿及积液消失。

3 结论

肾包膜下血肿远期可发生肾萎缩、肾积水、肾性高血压和肾脏感染等并发症。严重时可发生肾包膜下破裂，易增加失肾率，甚至危及生命[3-4]。结石直径大于20 mm肾结石首选经皮肾镜碎石术（PCNL）[5]，PCNL术后肾周血肿或肾包膜下血肿形成原因：手术致肾实质损伤，特别是穿刺部位未经过肾盏穹隆部而是经过漏斗部，容易伤及肾实质小动脉，血液经肾造瘘口流出后积聚于包膜下、肾周围疏松组织。经皮肾镜术后继发性出血的血液或术中渗液积聚于肾脏纤维囊下或肾周围组织则形成肾周血肿。特发性肾包膜下积液的病因和病理机制目前尚不明确，发病率低，治疗方法上存在争议。阮同德等人认为对特发性肾包膜下积液治疗上首先考虑彩超定位下微通道穿刺联合输尿管镜置管引流术[6]。经皮穿刺引流术是目前治疗经皮肾镜术后肾包膜下血肿常用的治疗方法，有学者对肾包膜下巨大血肿患者行经皮穿刺引流效果满意[7]。本文经过尝试改进后认为可以去除输尿管镜进入检查，增加冲洗液身处及进一步损伤包膜的可能，使得治疗方法更加简单。

由于经皮肾镜手术标准通道扩张时已导致肾纤维囊和肾实质分离、裂伤，致密结合遭到破坏，肾脏出血点造成的术后继发性出血会沿肾造瘘管周外流，由于液体压力作业理论上不能存积于已受损的肾纤维囊和肾实质内，所以PCNL术后肾包膜下血肿发生率低于肾周血肿[8]。巨大的肾包膜下血肿对肾实质的压迫可影响肾功能恢复，并发肾性高血压，若血肿中混有外渗的尿液，则易继发感染[9]。经皮肾镜术中标准通道肾穿刺造瘘位置不理想、术中肾镜摆动幅度过大、术中持续肾盂内高压灌注等不当操作以及术前合并感染等因素都可成为肾周或肾包膜下血肿形成的高危因素。糖尿病患者因为血管本身受累脆性增加更容易引起术后肾周包膜下血肿或积液的发生。经皮肾镜碎石术引起肾包膜下血肿直接的原因是由于肾积水引起肾盂内压改变导致肾静脉破裂形成[10]。本组13例患者术前合并泌尿系感染、高血压、糖尿病等基础疾病。这也进一步证实了上述危险因素的结论。由于血肿体积通常不大，随着出血停止而逐步稳定和吸收，患者并不一定出现临床症状。PCNL术后通常进行腹部平片检查了解取石效果，很少进行超声和／或CT复查，因此无症状的肾周血肿或肾包膜下血肿患者获得明确临床诊断的几率不高。CT检查需时短，能准确迅速显示肾包膜下血肿的程度及范围，本组13例患者均因术后出现相关临床症状才得以确诊。患者可引起发热症状。尤其术前合并泌尿道感染者，多为血肿吸收所致的吸收热，给予抗生素加量，或抗生素升级，发热症状无缓解，行CT检查得以确诊。当血肿合并感染时，发热症状即便能根据引流液细菌培养结果，此时即使抗生素升级，效果一般较差。对于经皮肾镜术后持续发热患者，要及时行CT等影像学检查排除是否存在肾周或肾包膜下血肿。本组患者表现提示对出现上述临床表现者要适时进行超声检查。及早发现是否合并肾周血肿或肾包膜下血肿。对于穿刺置管引流长时间引流效果不理想时性腹腔镜下肾包膜下切除术[11]。治疗的主要目的是最大程度地保留肾组织，尽量减少并发症和后遗症[12]。肾包膜下微创手术治疗虽然创伤要比穿刺引流大，但是作为最后治疗手段还是具有不可替代的地位。

对于未合并感染、体积较小的血肿通常无临床症状且血肿或渗液术后早期已稳定闭合受损细小血管，小的血肿或积液逐渐吸收，留置造瘘管期间大多能获得治愈。如果术后血肿未得到控制，或出血及渗液持续加重，出现相应的临床症状，则应引起临床主要，考虑存在继发性出血。此时保守治疗一般收效甚微，需及时行肾动脉造影检查，明确诊断后果断行肾脏动脉出血的血管分支介入手术。处理术后血肿及出血要早决定，不可因造影扑空责任血管，医疗费用增高等原因延误治疗。

总之，经皮肾镜术后出血及血肿形成危害大，但血肿若持续加重，同城提示存在活动性出血，甚至需要进行肾动脉造影剂介入栓塞治疗[13]，有失肾的风险，为了减少症状性经皮肾镜术后肾包膜下血肿或积液的出现：（1）术前尿液细菌培养及药敏不可缺少，泌尿系感染控制要做到疗效可靠。（2）标准通道穿刺、扩张在较大结石及多发结石治疗中不可被微通道手术替代，术中更应该注意穿刺角度、穿刺部位的选择，避免损失肾间小动脉。（3）手术操作时注意控制灌注泵的流速及压力，保持视野清晰即可，尽量避免高流速或最大流速灌注，可以避免过多液体经肾造瘘口进入肾周或包膜下。（4）同时高压操作也会使感染结石中的细菌进入血液造成术后感染的几率增加，以至于增加术后血肿形成可能。（5）术后保持输尿管和肾造瘘管引流的通畅，注意观察引流量及出血量变化，及时进行相应的检查及药物或手术治疗，这都有利于对术后肾包膜下血肿或肾周积液的早期发现及患者早期康复。

经皮肾包膜下积液B超引导穿刺引流对治疗经皮肾镜术后症状性肾包膜下积液或血肿可取得良好的治愈效果，治疗方法可靠，费用低廉，缩短临床治疗时间。

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Experience Treatment of Renal Subcapsular Fluid or Hematoma After Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy

QI Qiangyuan XU Yingmin MENG Fanmin Department of Urology, Linyi Central Hospital, Linyi Shandong 276400, China

percutaneous nephrolithotomy; symptomatic renal subcapsular hematoma; effusion; B-ultrasound guidance; percutaneous renal biopsy

R586

A

1674-9308（2017）16-0147-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．080

山东省临沂市中心医院泌尿外科，山东 临沂 276400

[Abstract]ObjectiveTo investigate the treatment and outcome of symptomatic renal subcapsular hydrops or hematoma after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.MethodsIn our hospital from January 2014 to November 2016, 286 patients with upper urinary tract calculi underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, a total of 13 patients with symptomatic subcapsular effusion or subcapsular hematoma were treated by puncture and drainage, under local anesthesia, B ultrasound guided renal capsule effusion or hematoma, percutaneous nephrolithotomy puncture puncture drainage method. Results13 cases were successfully cured by puncture and drainage.ConclusionPercutaneous renal subcapsular hydrops puncture and drainage can achieve a curative effect on symptomatic renal subcapsular effusion or hematoma.