张素芳 李军

19例撤机困难患儿救治体会

张素芳 李军

目的探讨影响儿童重症监护病房机械通气儿童撤机困难的原因及临床治疗体会。方法选择2015年7月—2017年2月山东大学齐鲁儿童医院儿童重症监护室收治的撤机困难患儿19例进行回顾性分析，对治疗经验进行总结，分析影响患儿撤机困难的原因。结果19例患儿经过治疗后均成功撤机，平均撤机时间为（10．1±5．8）天。气道发育异常的存在、原发性疾病的存在、感染、营养不良的患者更易出现撤机困难。结论气道发育异常、原发性疾病存在、感染、营养不良、撤机方式的选择是影响儿童撤机成功撤机的常见原因。

机械通气；撤机困难；救治体会

机械通气在危重症患儿的抢救治疗中发挥着越来越重要的作用，当导致呼吸衰竭的原发性疾病得到纠正时，及时撤机尤为重要，但临床上有部分机械通气患者存在撤机困难现象[1]，有资料统计PICU患儿撤机失败率为5%～29%，当患儿使用呼吸机时间超过2周后会产生较强的呼吸机依赖[2]，使撤机困难进一步加重，而且增加呼吸机相关性肺炎的发生率、延长住院时间、增加经济负担，甚至增加患者的死亡率[3]。现将我科19例撤机困难儿童的治疗体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年7月—2017年2月山东大学齐鲁儿童医院儿童重症监护室收治的撤机困难患儿19例进行回顾性分析，其中男13例，女6例，年龄1个月19天～1岁8个月，平均年龄（6.7±4.9）个月，入院前机械通气时间在13天～4个月，平均（23.5±16.8）天。撤机后48小时内患儿再次出现呼吸困难、低氧血症或明显二氧化碳潴留需要再次机械通气者。

2 撤机困难原因分析及治疗总结

对19例撤机困难患儿的治疗经验总结后发现，影响撤机困难的因素主要包括：（1）气道发育异常；（2）原发性疾病的存在；（3）感染因素；（4）营养状态；（5）撤机方式的选择。

2.1 气道发育异常

19例患儿入院后均行电子支气管镜检查，均发现有不同程度的内膜炎症，其中11例存在中—重度气管软化，2例为气道狭窄，2例为声门下血管瘤，2例为咽腔松弛、舌根后坠，11例气道软化患儿中5例存在肉芽组织增生，对气道软化及狭窄患儿放置支架扩张气道，激光切除增生的肉芽组织，舌根后坠患儿放置口咽通气道，并对内膜炎症进行灌洗治疗，声门下血管瘤患儿口服普萘洛尔治疗，后复查支气管镜检查时均发现气道软化、狭窄及内膜炎症情况明显好转。

2.2 原发病的存在

19例中有5例为早产、支气管肺发育不良患儿，7例合并先天性心脏病（占36.8%），分别为肺动脉吊带1例、完全性肺静脉异位引流2例、室间隔缺损及主动脉缩窄1例、法洛四联症1例，右位主动脉弓1例，室间隔缺损并动脉导管1例。外科手术矫正先天性心脏病，并在术后给予积极强心、利尿等治疗，减轻心脏负荷、维持循环稳定，对成功撤机起到了积极治疗作用。19例患儿中有1例为急性脊髓炎患儿，给予激素冲击、免疫球蛋白等治疗，待患儿肌力恢复后成功撤机。

2.3 感染因素

19例患儿均合并不同程度的呼吸机相关性肺炎，其中13例痰培养结果为阳性，鲍曼不动杆菌感染最常见，其次为肺炎克雷伯杆菌ESBL、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌ESBL、白色念珠菌，根据药敏试验结果及既往抗感染治疗经验选择合理的抗感染治疗是非常重要的。

2.4 营养不良

19例患儿中有10例存在中—重度营养不良（占52.6%），对营养不良患儿的营养支持采取尽量肠内营养的方法，采取高热量奶粉喂养，年长患儿添加蛋黄，根据胃肠道耐受情况逐渐增加喂养量，针对肠内营养不耐受或出现消化道出血患儿进行静脉营养支持，积极补充白蛋白纠正低蛋白血症，从而改善全身及膈肌的营养状态，缩短撤机时间。

2.5 撤机方法的选择

撤机前停用一切镇静剂，采用SIMV+PS模式逐渐降低呼吸机参数，减少呼吸支持力度，锻炼患者自主呼吸，再逐渐脱机。

3 结果

19例患儿入院经治疗后均成功撤机，撤机时间在1～60天，平均（10.1±5.8）天。其中1例患儿待机时间长达6个月，本患儿为27周早产儿，同时存在支气管肺发育不良、先天性心脏病（房间隔缺损）、左主支气管中度软化、重度营养不良、缺氧缺氧性脑病、甲状腺功能低下等基础性疾病，并在机械通气过程中多处痰培养提示存在肺炎克雷伯菌ESBL、铜绿假单胞菌、饱曼溶血不动杆菌等混合感染，采用上述综合治疗方法后最终成功撤机，出院前仅需低流量吸氧。

4 儿童撤机困难的治疗

4.1 纠正气道发育异常

近年来随着电子纤维支气管镜技术在儿科的应用，各种气道发育异常被诊断，在我科行电子支气管镜检查中发现的常见气道发育异常包括：气道软化、气道狭窄、喉部发育异常[4]，气道发育异常情况的存在会影响通气功能而使带机时间延长。运用支气管镜技术放置支架、扩张气道、灌洗气道分泌物，能有效缩短机械通气时间[5]。因此，撤机困难患儿应早期行电子支气管镜检查[6]，发现气道异常并及早给予相应治疗。

4.2 积极治疗原发病

先天性心脏病是引起儿童撤机困难的另一主要原因。先天性心脏病患儿部分可同时合并气道发育异常[7]，且因为异常分流的存在易造成肺部感染，若不积极手术纠正先天性心脏病，肺部感染往往难以控制，积极行手术治疗对异常的心脏结构进行修复利于缩短待机时间。先天性心脏病术后的患儿心功能差，多合并肺水肿[8]，且因咳嗽反射减弱或手术切口疼痛不愿咳嗽引起气道分泌物不易排出，均可使机械通气时间延长。对这些患儿，积极采用限制液体量、强心、利尿等方法纠正心功能，加强、拍背吸痰促进气道分泌物排出是非常重要的。

4.3 积极控制感染

长期机械通气患儿呼吸机相关性肺炎的发生率高，且多为耐药菌感染。我科呼吸机相关性肺炎的病原体以革兰氏阴性杆菌为主，常见的为鲍曼溶血不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌ESBL、铜绿假单胞菌，与资料显示结果一致[9]。呼吸机相关性肺炎可增加患儿耗氧量及二氧化碳产生量，机体需要增加通气量来代偿，从而增加了呼吸功，同时呼吸道感染使气道阻力增加、心脏负荷加重，所以呼吸机相关性肺炎是影响撤机的独立危险因素[10]。机械通气时间越长越容易出现耐药菌感染，抗生素的选择尤为重要，根据痰培养、血培养等病原学结果选择敏感的抗生素，有时病原学检查无阳性结果时也需要根据经验选择高级广谱抗生素联合治疗，只有肺部感染得到有效控制后才能撤机。

4.4 提高足够的热量纠正营养不良

机械通气患儿多因先天性疾病的存在、重症感染、长期消耗等因素引起负担平衡，蛋白质大量丢失，而引起不同程度的营养不良。营养不良会使呼吸肌纤维减少、肌力下降、做功减退[11]，延长撤机时间。对机械通气患儿应保持足够的营养，热量至少达到100 kal/kg，监测血清白蛋白，积极纠正低蛋白血症，无肠内营养禁忌者尽早开始肠内营养，有消化道出血或外科术后患儿可先给予静脉营养，肠道功能恢复后恢复肠内营养，不仅改善了全身及膈肌的营养状态、增加自主呼吸能力，也可保护肠道屏障功能、减少细菌易位、减少肠源性感染的发生。

4.5 选择合适的呼吸机模式撤机

患儿气道发育问题纠正且肺部感染得到控制，监测血气分析无低氧血症、高碳酸血症且在一段时间内保持稳定、停用镇静药物后患儿神志清楚即可考虑撤机。因机械通气时间长会使呼吸肌无力，生理及心理上均产生呼吸机依赖，故选择合适的撤机模式非常重要。可采用SIMV+PS模式，逐渐下调呼吸机呼吸频率及压力支持，逐渐减少呼吸机的支持力度，锻炼患儿自主呼吸，待呼吸机参数调整至低限值，此时呼吸机做功仅用来克服呼吸机管道阻力时即可考虑撤机。

综上所述，影响儿童撤机成功的因素复杂多样，在临床工作中，应从气道发育异常、原发病、感染、营养状态等环节寻找原因，并选择合适的撤机方法，才能提高撤机成功率。

[1]陶建平． 机械通气患者撤机困难[J]． 中国小儿急救医学，2016，23（6）：365-368．

[2]张育． 呼吸机撤机技术的研究进展[J]． 河北联合大学学报（医学版），2012，14（3）：340-341．

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[4]李军，孟晨，党伟，等． 反复肺部感染、脱机困难与气道发育异常[J]． 中国小儿急救医学，2011，18（2）：126-128，后插1．

[5]赵慧，唐远平，谢丹宇，等． 电子纤维支气管镜在撤机困难患儿中的应用[J]． 实用医学杂志，2015，31（17）：2931．

[6]Gaafar AH，El-Noueam KI． Bronchoscopy versus multi-detector computed tomography in the diagonsis of congenital vascular ring[J]． J Laryngol Otol，2011，125（3）：301-308．

[7]刘慧，刘晓燕． 先天性心脏病合并气道异常的诊治进展[J]． 国际儿科学杂志，2013，40（5）：446-449．

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[9]管向东，刘紫锰． 2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》——目标性治疗的解读[J]． 中华医学杂志，2014，94（5）：333-334．

[10]徐云海，高敦民． 慢性阻塞性肺病患者机械通气撤机失败的原因分析及对策[J]． 中国现代药物应用，2010，4（24）：46-47．

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Treatment Experience of 19 Children With Weaning Difficulties

ZHANG Sufang LI Jun Pediatric Intensive Care Unit, Qilu Children's Hospital of Shandong University, Ji’nan Shandong 250000, China

ObjectiveTo explore the cause and treatment of weaning from children with mechanical ventilation in children's intensive care unit.MethodsFrom July 2015 to February 2017, 19 cases of weaning from children in the children's intensive care unit of Qilu children's Hospital of Shandong University were analyzed retrospectively, the treatment experiences were summarized, analyzed the children with diffcult weaning.Results19 patients were successfully evacuated after treatment, and the average weaning time was (10.1±5.8) days. The presence of airway abnormalities, the presence of primary diseases, infections, and malnutrition are more likely to occur in weaning patients. Conclusion Abnormal airway development, the presence of primary diseases, infection, malnutrition, andweaning are the common causes of weaning from weaning.

mechanical ventilation; weaning difficulties; treatment experience

R776

A

1674-9308（2017）16-0145-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．079

山东大学齐鲁儿童医院儿科重症监护病房，山东 济南250000

李军