张筠

长期以来，我国的医疗卫生资源较不合理，优秀的卫生资源主要集中于大城市、大医院。随着医药卫生体制改革的不断深入，国家各级部门陆续出台了一系列卓有成效的举措引导医疗资源的高效有序流动和分级诊疗制度的建立，其中就不乏大力支持和鼓励各级医疗卫生机构以各种形式组建医疗联合体。为积极探索医疗机构分级管理和分工协作机制，推进医疗资源纵向流动，提高医疗资源整体效率，2013年7月，在主管部门的引导下，福州市成立了由23家成员单位组成的福州市第一医院医疗联合体。截至2017年10月，医联体成员单位扩大至97家。福州市一医联体成立四年多来，在创新建立运作机制，开展技术协作和人才培养等方面做了大量的工作，取得明显成效，积极且富有成效地探索出了一条适合当地实际情况的医联体模式运行道路。

1 区域环境分析

福州市为福建省省会城市，现辖5区6县及2个县级市，截至2015年底全市常住人口为750万人，有各级各类医疗机构2 020家，其中医院109家[1]。福州市现有省级三级甲等综合性医院7家，市级三级甲等综合性医院仅福州市第一医院一家。福州市第一医院在这样的区域医疗环境中，仅凭一己之力，要与体量庞大、技术成熟的高水平省级三甲综合医院争资源、抢发展难以取得突破性发展。市级医院要求生存、得发展，成立医疗联合体是迫切的需要。

2013年7月，由福州市卫计委主办，成立了由福州市第一医院牵头，23家基层医疗机构组成的福州市第一医院医疗联合体。根据文献研究，我国医疗机构以往的分工协作主要存在以下问题：基层医疗机构技术水平较差，基层首诊难以实施、分级诊疗难以形成，双向转诊存在诸多问题，大医院和基层医疗机构存在利益冲突，医保杠杆作用没有完全发挥等[2]。从2013年成立至此的四年多来，福州市第一医院医疗联合体利用三甲医院的人才、技术、设备等优势医疗资源对基层卫生机构开展各种形式的帮扶活动。通过各种紧密的帮扶和联系，实现了以往各级医疗机构分工协作鸿沟的一大跨越。

2 主要做法

一是建立科学的工作机制。通过多方调研论证，福州市第一医院医疗联合体制定《医联体章程》、《医联体内双向转诊制度》等内部规章制度，以制度为保障，加强医联体内部规范化管理；签订有针对性的个性化协作协议，根据每家成员医院实际需求对其相关专业进行对口帮扶指导。二是开展技术帮扶，提升基层医疗机构的医疗技术水平和医疗质量，通过定期派驻专家和骨干力量开展坐诊、主持查房、主刀疑难手术、组织病例讨论等多种形式的帮扶指导，增强当地群众对医疗机构的信任感。据不完全统计，截至2017年7月31日，福州市一医院共下派了9 538人次专家，完成门诊量186 750人次，主持查房3 840次，组织病历讨论1 533场，主刀疑难手术569台。三是帮助开展新技术新项目，指导成员单位开展腔镜手术、血液透析等58项的新技术、新项目，提高基层医疗机构的服务能力，让患者留在基层医院治疗。四是帮助培养医疗和管理人才。医联体不仅向基层医疗机构输血，还要造血，要留下一支撤不走的医疗队。四年来，医联体内免费接受基层医疗机构进修人员211人；开展各类培训855场，基层医务人员受训27 809人次。五是资源共享，开展远程医疗会诊。让数据多跑路，病人少跑腿，帮助基层医疗机构解决缺乏医技人才的困扰。至2017年7月31日，共完成26家医联体内成员单位影像网络平台建设，出具远程放射报告单13 668份；完成了28家医联体成员单位的远程心电系统的对接，出具心电图报告单18 995份；出具检验报告单20 077份；建设了分级诊疗信息系统，实现医院电子病历和基层医疗卫生信息、居民电子健康档案的无缝对接；开创“1+1联合门诊”模式，开展三甲专科与社区全科远程联合门诊；开展远程B超实时会诊与教学、腔镜手术远程指导等试点活动。六是开展医疗联合体内医疗机构间分级诊疗，对在基层县级医院无法诊疗的危急症患者和疑难杂症病人，实行无障碍绿色通道转诊；对在恢复期的病人按照转诊程序下转到基层医疗机构进行康复治疗，且新农合一律按照县级医疗机构报销比例予以结算，实现了真正意义上的分级诊疗和双向转诊，同时也减轻了病人的负担。四年来，共为5 326名（其中门诊976人、住院4 350人）危重症患者提供转诊、住院救治，下转2 418名（其中门诊940人、住院1 478人）恢复期病人到基层医疗卫生机构。七是开展专科加全科的1+1家庭医生联合门诊服务，使三甲医院的专家与慢性病人能“双下沉”到基层。八是开展慢病一体化管理，成立了医联体脑卒中联盟、糖尿病防治联盟、高血压、消化道和呼吸疾病防治联盟，为专科疾病的防治搭建起一条连续高效、及时准确的救治链。

3 经验与成效

通过医联体内紧密的帮扶和联系，一方面大为提升基层医疗机构的医疗技术和服务能力，另一方面也提升福州市第一医院危重症患者的救治能力，提高专科水平的竞争力。

3.1 抱团发展，服务工作量明显提升

经过四年多来的运行，福州市一医联体各基层员单位出院人次逐年上升；医联体牵头单位福州市第一医院出院危重病人救治率明显提高，开展的三、四级手术量逐年递增，同时其它服务指标也稳步提升，为分级诊疗工作的深化奠定了坚实的基础。

3.2 服务承载力明显提高

福州市第一医院专家下乡帮扶基层医疗机构加强各专科建设，帮扶一批县医院建立二级科室；开展了包括腔镜手术、血液透析、内镜检查等58项新技术新业务。如帮扶罗源、闽候、闽清、永泰县医院和福清市、闽清县、闽侯县第二医院及晋安医院8家单位开展腔镜手术；罗源、永泰、闽清、闽侯、连江、福清二院、民卫医院和连江县琯头卫生院8家单位建设血液透析中心；帮扶永泰县、闽清县和晋安区医院3家单位分别开展无痛胃肠镜和镜下电切除术，丰富了基层的服务内涵，提高了服务承载能力。也为“90%的病人看病就医不出县域”的国家医改目标铺就基石。福州市第一医院各临床科室也因此而不断探索、开展新技术新项目。近几年来，实现科研上的重大突破，重点临床专科数也逐年递增。

3.3 建立了科学帮扶机制和分级诊疗制度

通过四年多来所有成员单位的共同努力，福州市一医院医联体已建立了科学的运作机制和形式多样帮扶的模式，不仅使技术帮扶工作常态化、规范化，而且做到根据各成员单位的需求和特色制定发展目标和年度计划，并敦促落到实处；构建了分级诊疗的运作体系和机制，制定了双向转诊指南和流程，建构了危急重病人抢救绿色通道，实现无缝连接、先抢救后缴费的优化流程；创新了院与院的转诊抢救、下派专家组协作抢救、远程指导抢救等多种形式的生命救治绿色通道，让无数生命获得新生。

3.4 社会满意度明显提高

通过开展多种形式的技术帮扶和成立医联体红十字志愿服务队等一系列惠民活动，一方面鼓励优质技术资源下农村，让高层次的医疗服务惠及百姓；另一方面也提升基层医务人员的服务理念和技术服务能力。通过举办医院管理职业化培训，召集各成员单位的院领导和中层干部参加现代医院管理提高班学习，不但丰富管理者的知识，也提高管理医院、运作医院和打造友善医院、健康医院、美丽医院的工作能力。目前，医联体各成员单位的医疗环境、服务品质都较以往有了明显提升。四年多来，医联体精准服务的事例屡见不鲜，得到了当地人民群众的一致好评。福州市第一医院医疗联合体先后接待了中国卫生经济学会、国家卫计委体改司、医改办等的调研指导；接受上海、浙江、海南、新疆等60多批兄弟省市的领导和专家学者的参观学习，受到央视等主流媒体400多次的专题报道，实现了政府满意、社会满意、员工满意的新格局。

3.5 医联体模式在市级其他专科医院的发展中同样取得良好社会效益

2015年，由福州市传染病院、福州市中医院、福州市皮防院牵头，组建了肝病、中医、皮肤专科医疗联合体。通过专科医联体的载体，该年县域内门诊服务量上升25.26%，出院人次上升2.24%，基本实现“患者少跑腿、资源下得去、基层留得住”目标[1]。也为各市级专科医院的发展谋出一条新路。

4 问题和对策

4.1 医联体模式的可持续性问题

我国现行的医联体模式，不管是“紧密型”或是“松散型”，大多是以医联体牵头单位的无偿服务、奉献的方式为基层成员单位提供服务。医联体的牵头单位付出大量的人力、财力、物力。因此建议，国家各级政府要充分考虑到实际情况，加大对医联体的财政补助，包括基建、设备投入及人员进修、下乡补贴等常态性补偿机制，以保证医联体的健康、持续、高效运转[3]。

4.2 加快建立分级诊疗制度

以福州市为例，除福州市第一医院医疗联合体、市级肝病、中医、皮肤专科医疗联合体外，还有省级医院医疗联合体。这就存在一个县级医院有若干上级医联体牵头单位的问题。为明确各级医院职责，建议建立层级转诊的分级诊疗制度，以实现基层区域90%的病人留在县域治疗，疑难重症逐级转诊。同时建议改革医保支付方式，突破大医院医保总额预付与基层医院医保总额控制的“两头堵”局面，改变医保报销药品种类受限的困境，以相对配套的医保支付政策去支持分级诊疗制度的建设[4-5]。

4.3 实施院际之间购买服务的财务往来结算机制问题

集约节约，建立优质资源共享机制是医联体的工作重点所在。但是现行的国家政策对医联体内部院际间的结算费用缺少一个统一的标准。建议各地根据当地实际情况及物价标准，建立区域性医学检查、检验、会诊、消毒供应、科研等平台的结算机制，加强资源共享，降低成本，提高资源的利用率。

4.4 医联体牵头单位技术水平问题

医联体体量增大后，基层医疗机构的专科技术水平也在日益提高。部分医联体龙头单位能开展的技术，在县域内也能得到解决。牵头单位对自身医院专科建设的发展必然要有更高的要求。因此，建议医联体牵头单位自身可以与更高一级技术水平的医院开展技术协作关系，或成为高水平医院的医联体内成员单位，和省内顶级医院建立良好的转诊通道，让患者转诊的速度更快、技术更好、效率更高，实现医联体内救治的无缝对接，打造“金字塔”式就医格局[6-7]。

5 总结

在新医改形式下，不管是各级政府亦或各家三甲综合性医院在医院内涵质量上屡用新招。不管是院长年度绩效考核或是近年来开展的改善医疗服务行动，可以说都是内部管理模式上的创新和举措。但笔者认为，外延扩张亦是一条医改新路。公立医院的非盈利运营和公益性定位是我国新医改第二阶段的主要任务，旨在实现公立卫生资源良性增长和公平配置[8]。医联体在促进区域医疗卫生发展的均衡化，帮助公立医院回归公益性方面意义非常；该模式在省会城市的市级医院发展中，对于增加医院美誉度、号召力方面可谓是一记奇招，同时为分级诊疗的有序开展起到一定推动作用，既是对国家医改政策的积极响应，又是对医院层级发展的一个有益探索。

[1]福州市人民政府.福州年鉴2016[M].北京：方志出版社，2016：10-13，331-333.

[2]余红星.我国医疗机构分工协作动力机制研究[D].武汉：华中科技大学，2015：36-37.

[3]张瑞华，孙渤星，何思长，等.成都市医联体的实践探索与思考 [J].现代医院管理，2016，14（3）：10-13.

[4]王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究，2016（9）：17-19.

[5]谢英，李颖.三甲医院与县二级医院构建医疗联合体的现状研究分析 [J].中国卫生事业管理，2016，33（7）：505-507.

[6]王兴琳，蔡华，严卓然，等.医联体——医疗资源整合下的区域组织实践 [J].现代医院管理，2013，11（4）：8-10.

[7]张强，何妍卉，李兴 ，等.新医改背景下北京“医联体”的实践与思考 [J].社会福利（理论版），2015（5）：23-26.

[8]赵晋，董自西，颜碧玉，等.我国新医改政策对公立医院发展的影响与启示 [J].中国社会医学杂志，2016，33（5）：407-409.