丁纪茹 司廷林

（山东中医药大学第一临床医学院硕士研究生2016级，济南 250355）

乌梅丸的方证应用

丁纪茹 司廷林△

（山东中医药大学第一临床医学院硕士研究生2016级，济南 250355）

方证辨证主张“有是证，用是方”。乌梅丸为治厥阴病的主方，适用于“寒热错杂”或“上热下寒”的治疗，故临床上凡是符合寒热错杂的病机，符合症状在下半夜出现或加重的时间特点，兼四肢厥冷等阴阳失调的表现，都可用乌梅丸治疗。清代以来的诸多医家认为乌梅丸广泛应用于内、外、妇、儿各科杂病，而不仅仅作为驱虫剂的代表方。

乌梅丸；寒热错杂；厥阴病；胃脘痛；脱发；腹泻；痞满；心悸

乌梅丸最早当出于东汉末年名医张仲景《伤寒杂病论》，为厥阴病的主方，其主治出自原文：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”后世医家将其归为治疗蛔虫的主方。但清代以后，诸多医家认为乌梅丸为治厥阴病的主方，适用于“寒热错杂”或“上热下寒”的治疗[1-2]，故临床上凡辨证为上热下寒、寒热错杂之证应用乌梅丸疗效俱佳。

近代经方大师胡希恕、黄煌等推崇的方证辨证，与六经辨证相结合，其观点之一认为可从时间节点考虑，在六经病欲解时对证用药，疗效更快。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》原文328条云“厥阴病欲解时，丑至卯上”。若此时发病或者病情加重，可从乌梅丸考虑。此外，顾植山教授也认为，丑时至卯时正值阴气将尽，阳气初生，故厥阴病在丑时至卯时若“得天气之助”，可邪退正复，“值旺时而解”则病愈；反之，则疾病不能向愈[4]。故胡希恕、黄煌、顾植山等医家临证中，但见在下半夜丑时至卯时出现相关症状或症状加重者，即放手选择乌梅丸，若有口干、四肢厥冷等阴阳失调、寒热错杂之症，用之更能奏效，进一步拓展了乌梅丸的应用范围。

乌梅丸由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、蜀椒、干姜、附子组成。其组方与厥阴病上热下寒证厥阴阴尽阳生的气化特征相对应。肝为刚脏，主动、主升，酸入肝而温则升，乌梅醋浸制后酸温之性增强，以便温肝补肝。方中其他药味则是为阴阳各走其偏而设。俗云：“补坎中之阳，以附子为主；补离中之阴，以人参为先。”故方中用附子、人参分而补之，再用桂枝蒸化膀胱而强其气化功能。又火无土不潜藏，所以用干姜、蜀椒，以温中护中而培补中土。重用干姜者，有厚中土而敛上焦之火之意。细辛、黄柏，湿热与沉匿之寒并调。当归温补肝血。重用苦寒直折之黄连以消除上焦之邪热，且有除邪务尽之意。诸药合用，则升降相因，高下相召，阴平阳秘，致使人体内环境呈有序稳态状[3]。

全方寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病上热下寒证“寒热夹杂，上热下寒”的基本病机。笔者跟师后亦在临床中学用乌梅丸治疗多例患者，凡是具备上热下寒症、兼四肢厥逆、症状在下半夜出现或加重的条件，都可选用乌梅丸治疗，均取得了较好疗效，兹举乌梅丸验案4则说明之。

案1胃脘痛（慢性胃炎，慢性胰腺炎）荆某，男，53岁。2017年2月14日初诊：患者既往有慢性胃炎、胰腺炎病史，多方治疗无效，初诊时精神萎靡、面色灰暗，常下半夜心下隐痛，晨起眼睑浮肿，口干、多饮，眼中干涩，时有心悸，怕冷，四肢厥冷，大便2日一行，便黏头硬，尿频，夜尿1~2次，舌淡苔薄，脉沉弦细。辨证属上热下寒之厥阴证，治以清上温下，处方乌梅丸化裁：乌梅15 g，黄连10 g，黄芩10 g，细辛3 g，花椒10 g，当归30 g，干姜9 g，桂枝15 g，熟附子12g，党参30 g，茯苓30 g，泽泻15 g，炙甘草9 g，陈皮12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2017年2月22日二诊：服上方7剂效佳，患者未再发作心前区疼痛，仍诉有嗳气，近日出现右足跖关节痛风发作，无明显口干，夜尿1次，大便稀，舌红苔白，舌下静脉迂曲，脉关弦细，左弱。上方减附子、泽泻、陈皮，加清半夏30 g，生麦芽12 g，茵陈12 g，木瓜15 g，红花9g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2017年3月3日三诊：服上方7剂后，病情好转，疼痛减轻，晨起后眼干涩、发黏，无嗳气，舌淡红苔薄黄，脉关弦。上方减半夏15 g，减茵陈、木瓜、红花，加白菊花10 g，柴胡15 g，升麻6 g，青蒿10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按：本案为慢性胰腺炎、慢性胃炎的患者，经多方治疗不效，门诊初诊时，患者精神萎靡、面色灰暗，老师详细询问病史、查舌苔脉象，患者有上热的表现：口干、多饮、眼中干涩，同时伴有下寒的表现：怕冷、尿频等，此为寒热错杂之像，又因患者常于下半夜发作心下隐痛，发病时间为丑时至卯时期间，同时患者伴有四肢厥冷，属厥阴病，根据方证辨证的特点，故用乌梅丸，患者晨起眼睑浮肿、时有心悸，为水饮之象，故加茯苓、泽泻祛逐水饮。一诊后症状减轻，至三诊时病情已大为缓解，唯晨起后仍感眼中干涩、发黏，乃上热未尽，继加菊花清热，青蒿滋阴祛湿清热，缓治收工。

案2油风脱发、腹泻（脂溢性脱发、结肠炎）郝某，女，40岁。2017年2月15日初诊：患者既往有乳腺增生病史、甲状腺结节病史。诉近期头油，易脱发，眼中干涩，多饮，怕冷，足凉，大便溏薄。无口苦，无多汗，经期提前，夜眠差，多梦、易醒，舌淡有齿痕，脉关弦细。辨证属寒热错杂，治以辛开苦降、清上温下，方以乌梅丸加减：乌梅12 g，黄连10 g，黄柏10 g，细辛3 g，花椒10 g，桂枝12 g，附子9 g，当归15 g，党参30 g，干姜9 g，甘草9 g，苍术30 g，茯苓30 g，泽泻15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2017年2月23日二诊：服上方7剂后，头油、眼干、怕冷、足凉、大便溏等诸症明显好转，仍感白天疲乏，嗜睡，夜晚2:30左右醒后不易寐，舌淡有齿痕，苔白，脉弦细。因诸症好转，夜晚定时发作醒后不寐，故加柴胡12 g，舌淡仍有齿痕，表明仍有水饮，故上方加茵陈15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2017年3月2日三诊：病情平稳，诸症好转，仍便溏，晚上易醒，体力佳，舌尖红苔白，脉左尺弱。上方加生麦芽15 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按：患者症状虽多，但整理归纳，可总结为厥阴枢机不利，寒热错杂，患者头油、眼干、多饮，此为上热，足凉、大便溏为下寒之症，下半夜2:30醒后不寐，正如“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，故用厥阴病主方乌梅丸，从厥阴病欲解时调治，取得较好疗效。

案3心悸（冠心病）张某，女，75岁。2014年12月4日以阵发性心慌、胸闷、憋喘15年余，加重伴双下肢浮肿半天就诊。患者于15余年前剧烈活动后开始出现胸闷、心慌、气短，活动后加重，伴下肢浮肿，夜间平卧时偶有阵发性呼吸困难，无明显胸痛，被外院诊断为冠心病，曾多次住院治疗，病情时轻时重。近期无明显诱因于凌晨2~4时出现心慌、胸闷，常于睡梦中憋醒，服用硝酸甘油、速效救心丸后可稍缓解，查心电图示：①房颤，②ST-T改变。遂按“冠心病心律失常心房颤动心功能Ⅳ级”收入院治疗。给予中西医结合治疗，西医常规扩冠、营养心肌、改善循环等治疗，症状有所缓解。中医治疗采用方证辨证，综前之症，患者频发心慌、胸闷、憋喘，近期无明显诱因于凌晨2~4时症状出现或加重，下肢浮肿，余无明显不适，纳差，轻微腹胀感，大便偏干，小便调，夜眠差。舌暗红，苔薄白，脉沉弦细。予乌梅丸原方加减：乌梅15 g，当归30 g，黄连10 g，黄柏10 g，细辛3 g，花椒10 g，干姜9 g，桂枝15 g，熟附子6 g，党参30 g，山萸肉12 g，茯苓30 g，炙甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药7剂后，心悸、胸闷、憋喘症状有所改善，双下肢浮肿减轻，凌晨憋喘症状明显好转。纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦细。上方加葶苈子15 g，瓜蒌15 g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：服药3剂后，患者心悸、胸闷、憋喘症状不著，双下肢轻度浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，活动后乏力。纳眠可，二便尚调。舌红苔薄白，脉弦。上方加黄芪15 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按：本案为心悸 （冠心病）的患者，此患者 “寒热错杂”或 “上热下寒”之证看似不明显，但仔细分析可以发现，患者 “凌晨心慌、胸闷、憋喘”正是厥阴内热循经上逆冲心犯肺的表现，下半夜为一天之中阴气最盛的时段，患者主症在下半夜加重，正符合厥阴病阴盛阳衰、内热外寒的病机特点，故予乌梅丸加减治疗。

案4痞满（胃炎）贾某，女，51岁。2017年3月4日初诊：患者既往血压偏低，诉近期无明显诱因出现恶心，痞满，头晕，双眼迎风流泪，晨起咽干、咽痛，多饮，后背紧胀不舒，恶寒，四肢厥冷。纳差，眠差，夜晚2~3点易醒，醒后不寐，小便调，大便干，肛门坠胀。舌边红苔白，舌下静脉迂曲，左尺、关弱，左寸浮数，右尺弱，右寸、关浮数。辨证属厥阴证、寒热错杂，处方：①外用方：苦参30 g，五倍子13g。3剂，水煎外洗。②予乌梅丸原方加减内服：乌梅15 g，黄连12 g，黄柏10 g，细辛3 g，花椒10 g，当归30 g，干姜9 g，熟附子9 g，党参30 g，甘草9 g，茯苓30 g，泽泻15 g，苍术15 g，清半夏15 g，桂枝15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：患者诉服药7剂后，痞满、恶心、头晕症状减轻，仍有晨起咽干、咽痛，四肢厥冷较前改善，睡眠有所改善，大便仍干，舌红苔白，舌下静脉迂曲，脉弦数。患者症状好转，嘱其原方继服5剂。

三诊：痞满、恶心症状不著，饮食一般，未再发作头晕，四肢厥冷减轻，大便尚调。舌红苔白，舌下静脉迂曲，脉关弦数。上方加生麦芽12 g，木瓜15 g，红花9 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

按：本案患者症状较为典型，分析患者症状：头晕，晨起咽干、咽痛，多饮，俱为上热的表现，四肢厥冷更属厥阴病的典型表现，凌晨2～3点易醒，醒后不寐，符合 “厥阴病欲解时，从丑至卯上”之特点，痞满为中焦枢机不利。故用乌梅丸原方加减，患者纳差，舌下静脉迂曲，故加生麦芽、木瓜醒脾开胃，加红花活血化瘀通脉，愈后较好。

综上所述，乌梅丸的临床应用范围甚广，从方证辨证的角度分析，凡是符合寒热错杂或上热下寒的症状特点，符合症状在下半夜丑时至卯时出现或加重的时间特点，临床都可应用乌梅丸治疗，这样才能灵活运用方证辨证，灵活运用乌梅丸，从而达到异病同治的目的。

[1]刘魁.乌梅丸证治新探[J].山东中医杂志，2015，34（7）：555-556.

[2]焦安钦，徐进秀.乌梅丸[M].北京：中国医药科技出版社，2009：3-4．

[3]王付.运用乌梅丸的思路与方法[J].北京中医药大学学报，2009，32（12）：863-864.

[4]学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会[J].新中医，2013，45（7）：196-198.

The Prescriptions with Syndrome Application of Wumei Pill

DING Jiru,SI Tinglin
(Grade 2016 Graduate,the First Clinical Medical School,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,
Jinan 250355,China)

The syndrome differentiation argued that"there is prescription with syndrome".As the main treatment of Jueyin disease,Wumei pill was applied to the"simultaneous occurrence of cold and heat" treatment,the clinical who meets the pathogenesis of chills and fever,the time characteristic with symptoms appear or aggravate in the midnight,and limbs cold and so on the performance of the imbalance of yin and yang,are available to Wumei pill in the treatment.Since the Qing Dynasty,many physicians believe that Wumei pill has been widely used in the internal,external,and all kinds of miscellaneous diseases,rather than as a representative prescription of insect repellent.

Wumei pill;simultaneous occurrence of cold and heat;Jueyin disease;epigastric pain;alopecia;diarrhea;distention and fullness;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.064

1672-2779（2017）-24-0144-03

△指导老师

李海燕 本文校对：张晓斌

2017-09-25）