常志强 张 良 李春凤

医案医话

论虚里郁闭学说及宣上畅中、宽胸利膈法治疗胸痹※

常志强 张 良 李春凤

（河北平泉市中医院心血管内科，平泉 067500）

阐述胸痹的病机多起于阳郁阴结而非阳微不运。宗气的传输和敷布是影响心血运行的重要因素。提出了虚里络脉郁闭学说：肺胃气机的郁结、膈膜的塞滞、胸次的狭隘是胸痹发病的始动因素；虚里脉络闭塞、宗气传输敷布失常是导致心脉痹阻的病理结果。以宣肺和胃、宽胸利膈法治疗胸痹，缓解和改善心绞痛临床症状及心电图效果显著，具有较高的应用价值，值得推广。

胸痹；宗气；虚里郁闭；宣肺和胃；宽胸利膈；宣上畅中汤

胸痹的发病部位主要在心脏，但其发病机制与整体阴阳、气血、脏腑功能失调有关[1]，往往是多因素、多脏器相互作用的结果。张仲景在《金匮要略》中首次提出了胸痹的病名，曰：“阳微阴弦，则胸痹而痛”。而我们在临床上观察到，胸痹的发作先起于阳郁阴结而非阳微不运[2]，提出了虚里脉络郁闭学说。肺胃气机失调、虚里闭塞，引起宗气传输敷布失常，是导致胸痹发病重要的病理机制。现就以下几个方面以阐述阳郁阴结引发胸痹的病因病机及采用宣肺和胃、宽胸利膈法治疗胸痹的临床作用与意义。

1 虚里之脉的作用

虚里之脉是联络心、肺、胃的桥梁，宗气的传输和敷布有赖于肺胃气机的宣畅、膈膜的舒展及虚里脉络的通利。

宗气的传输和敷布是影响心血运行的重要因素。虚里之动是心脏重要的外象。宗气位高而尊 (分布部位)，气聚而众 (功能特点)[3]，是积于胸中并在左乳下跳动的动气[4]，是推动心血运行的中坚力量[5]，心动是在宗气的作用下通过心脏的有形之体来实现的。故曰虚里之动又是宗气之外候，即如《内经》所言“脉宗气也”。虚里之脉起于胃→贯膈络肺→出于左乳下，是联络心、肺、胃的桥梁；宗气与心肺胃的关系互根，互用，互动[6]。肺胃既是产生宗气的发源地，亦是调理气机的重要场所；虚里脉络则是输送宗气至心房的通道。宗气的传输和敷布更有赖于肺胃气机的宣降、胸廓的豁达、膈膜的舒展以及虚里络脉的通利。胃腑降泄腐谷浊气，有助于精微清气的上升，故曰实而不满；肺脏呼出胸中浊气，宣发布散鼓舞之阳气，故曰不欲郁膹；膈膜是联属中、上二焦脏腑的通道，膈膜的紧张塞滞反映了相邻脏腑气机的失调，反过来又影响着有关脏腑的功能活动。正如清·林佩琴在《类证治裁·胸痹篇》曰：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒……”。

2 胸痹的病因病机

肺胃气机失调、虚里络脉闭阻对胸痹产生巨大的影响。

肺胃气机失调→虚里络脉郁闭→宗气的传输、敷布失常→心脉不畅是引发胸痹重要的病理机制和转归。疾病先起于阳郁阴结而非阳微不运，并由此提出了虚里络脉郁闭学说。倘若或郁膹，或食满，或痰阻，或湿聚，或瘀血，或湿热蕴结中、上二焦，肺胃气机失调，升降乖戾。枢机不利，胃腑壅滞，移邪上攻，动气于膈，壅遏脉络，虚里郁闭，宗气传输受阻；肺失宣发，郁膹结气，胸膈满闷，郁瞀窒塞，阻遏宗气的敷布舒展。进而影响贯心脉、行气血的功能，心血不畅失养而生痹。肺胃气机的失调、膈膜的塞滞、胸廓的狭窄，阳气的郁结是导致胸痹的始发因素；虚里络脉郁闭、宗气传输敷布异常是胸痹发病的重要环节和机制；心脉痹阻失养是病理产物和结果。宗气遏滞譬如交通堵塞，外壅内困，政令不通；心脉痹涩犹如堰塞湖泊，土石淤积，不得疏泻。发病自气及血，因郁而致瘀；阳气先结，阴气后乱；由外至内，腑病及脏，脏腑同病。正如《素问·大奇论篇》曰：“胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆膈偏枯。”清代名家张璐在《张氏医通·心痛胃脘痛》篇中更是直接提到“腹胀胸满，心痛尤甚，胃心痛也。”揭示了肺胃气机的郁膹进而发生胸痹的病理转归。

3 胸痹的治疗原则

宣上畅中、宽胸利膈，调理肺胃气机治疗胸痹的临床作用与意义。治病求本。血病调气，因势利导，总以调理中、上二焦气机为原则。攘外而安内；清垢而畅流；因腑及脏调其腑。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之；中满者，泄之于内。”宣上畅中、宽胸利膈，疏理肺胃气机：宣上，使之胸中结气得以消散，胸廓空旷展舒，心肺宣发豁达，宗气布展调匀；畅中，实则消胀除满，快利膈膜，灌通虚里之闭涩。开淤疏导，浊气归真，肺胃宣畅、胸心舒展，有如阴霾尽散，离照当空，敷化布散一腔之正气；贯心脉、行气血，脉道通利，荣养周身。正如《张氏医通·心痛胃脘痛》曰“五藏之滞，皆为心痛。……胃心痛者，多由停滞。……肺心痛者，多由上焦不清，病在气分。若知在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则通之。”阐述了五脏之滞皆可扰‘心’生病，‘胃’引心痛者，因‘滞’而作，适宜通利降浊；‘肺’致心痛者，病在上焦气分，治以宣发开郁。

4 宣上畅中汤治疗胸痹的临床运用和效果

我院自2015年以来采用宣肺和胃、宽胸利膈法治疗胸痹。自拟宣上畅中汤：瓜蒌30 g，枳实15 g，枳壳15 g，苏梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚朴15 g，檀香10 g，焦槟榔10 g等。水煎服，日1剂。瓜蒌宣利胸腹之结滞，为治疗结胸、胸痹的要药，大便稀者用瓜蒌皮；枳实主入中焦，破降积滞，枳壳兼通肺胃、快利胸膈。并用枳实、枳壳升降气机[7]；桔梗开宣驱散留滞之邪气，升提布化帷幄之正气；佛手开郁行滞，宽胃畅膈；檀香心胃同治，善调膈上诸气，兼通阳明之经[8]，气血瘀滞疼痛皆宜适用；厚朴、苏梗并入肺胃，宣降中、上二焦之郁结；槟榔通利五脏六腑之壅滞，“性如铁石之降”[8]，除沉积、消胀满，炒焦存性取其用而祛其耗气之弊。全方升降并用，兼顾上下，通调肺胃，宽胸畅腹，开淤（瘀）蠲痹，令宗气传输布化流畅自如，推动心血的运行。

引起肺胃郁闭、胸膈窒塞的因素较多，总以气为血帅立论治疗胸痹[9]，采用基础药物随临床兼病、兼证〔症〕加减的组方原则，宣畅中、上二焦气机、疏通虚里络脉为原则和目的。兼有阴寒凝结者，合瓜蒌薤白白酒汤；兼有痰热结胸者，合小陷胸汤；兼有痰浊壅滞者，合二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤；兼有湿热内蕴者，合三仁汤；兼有食积阻滞者，合保和丸、加鸡内金等；兼阳明结实证者，合承气汤；兼有气虚或气阴两虚者，合参苓白术散[10]或生脉散等；瘀血者，合血府逐瘀汤或桃仁红花煎等。

验案举隅：王某，男，59岁。2015年3月11日初诊。主诉：胸闷心痛反复发作3年余，加重2周。曾于承德市中心医院经冠脉造影确诊为冠心病。平素口服单硝酸异山梨脂片等药物维持治疗。近日心绞痛发作频繁加重。刻下症：心痛憋闷，气短，胸胀如压榨感，饱餐后诱发症状加重，嗳气得舒，伴有脘腹痞满，大便略干燥，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦涩。检查：血压：135/80 mmHg，心率75次/min。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T缺血样改变。西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。中医诊断：胸痹（肺胃郁闭型）。治法：宣肺宽胸、和胃畅膈、开郁通痹。药物组成：瓜蒌丝30 g，枳实15 g，枳壳15 g，苏梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚朴15 g，檀香6 g，焦槟榔15 g，乌药10 g，郁金10 g，鸡内金15 g。日1剂，水煎服。2周内心痛胸闷消失，胸脘胀满缓解，缺血样心电图改善。后经加减继服2月余，随访1年未复发。

经过大样本临床病例的观察，结果显示以宣肺和胃、宽胸利膈法治疗胸痹，能明显缓解和改善心绞痛的症状，减少心绞痛发作次数，缩短发作持续时间，临床综合疗效及心电图改善显著，具有较高的应用价值，值得推广。

[1]孟媛，毛秉豫，韦汉文，等.从“通”论治胸痹[J].中国中医急症，2017，26(2):250-251.

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Discussion on the Theory of Closure of Apex of Heart and the Therapeutic Method of Thoracic Obstruction through Clearing Upper and Middle Energizer and Broadening Chest and Diaphragm

CHANG Zhiqiang,ZHANG Liang,LI Chunfeng
(Vasculocardiology Deparment,Pingquan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingquan 067500,China)

The pathogendsis that thoracic obstruction is mainly derived from the closure of yang qi not it's too weak to transport was explained.Qi activity's closure of lung and stomach,narrow chest and Zong qi's transport are all important factors for heart-blood transporting.Thus,we proposed the theoy of closure of apex of heart,expecting to cure thoracic obstruction through dispering lung and stomach and broadening chest and diaphragm.Xuanshang Changzhong decoction has significant effect on relieving and improving clinical symptom and ECG of patients with angina pectoris,and it has high application value and deserving to be widely used.

thoracic obstruction;Zong qi;closure of apex of heart;disperse lung and stomach;broaden chest and diaphragm;Xuanshang Changzhong decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.061

1672-2779（2017）-21-0139-02

河北省中医药管理局科研计划项目【No.2016309】

本文是否为名老中医工作室文章，如果是的话，请补充工作室的基金项目来源及编号

2017-07-26）