庄昆海

教育教学

多媒体式病例结合PBL教学法在中医内科学黄疸病教学中的运用※

庄昆海1，2

（1 广州中医药大学第一附属医院脾胃病科，广州 510405；2 广州中医药大学内科教研室，广州 510405）

以问题为基础的PBL教学模式以学生为中心，能调动学生的主观能动性，不再依赖于老师，而是主动掌控课堂，在讨论的过程中逐步培养临床思维能力，为进一步的临床医疗活动打下基础。黄疸病篇在《中医内科学》中是较重要的章节，黄疸是临床常见病证，所涉及的知识点较多。采用多媒体病例结合PBL的教学模式能使学生更好地掌握黄疸病篇的相关知识，且能提高学生分析问题、解决问题的能力，在教学活动中应广泛推广应用。

PBL；多媒体式病例；黄疸；中医内科学

中医内科学既是一门临床学科，又是学习和研究中医其它临床学科的基础，为中医临床学科的主干与核心课程，具有非常重要的学科地位。目前，中医内科学的课堂教学仍以教师灌输式教学模式为主，教学模式较单一，学生学习缺乏主动性和实践性。

近年来，以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学模式的逐步发展，受到了越来越多业内人士的认可，对于PBL教学模式的研究也日趋深入。而如何提高中医内科学的教学质量，更好地培养学生对本门课程的兴趣并启迪其临床思维，亟待教授中医内科学的教师们认真思考并对教学方式作出相应的改变。笔者尝试将多媒体病例联合PBL教学模式运用于中医内科学的黄疸病篇的教学。

1 PBL教学的起源及定义

PBL教学法自20世纪60年代开始在医学教育中应用以来，目前已成为国际上较为流行的一种教学模式。20世纪60年代中期，位于加拿大安大略湖汉密尔顿的麦克玛斯特大学（McMaster University） 为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了一个能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程，即PBL课程，该课程在1969年由Barrows等[1]首次报道，成为PBL发展史上重要的里程碑。

1986年，上海第二医科大学和原西安医科大学率先将PBL引入我国。由此，PBL教学在我国逐步开展研究，并在课堂中逐渐铺开。目前，许多学者认为PBL教学方式是能较好弥补传统教学方式不足的一种较好的教学方式[2]。

PBL教学模式是以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。

2 传统黄疸病篇教学中存在的问题

传统教学模式，主要以课堂讲授为主，教学过程以教师为中心，以教材为中心，考评侧重于知识的记忆与理解，与培养创新型高素质人才的目标严重冲突；而且传统的教学方式使学科之间缺乏必要的联系和协调，造成一些教学内容重复或脱节，基础与临床联系不够紧密。传统黄疸病篇教学模式存在的主要问题如下。

2.1 学生掌握知识的效率低下 传统的黄疸病篇教学模式，以填鸭式教授方式为主，学生为被动接受，从概念、源流，到病因病机、诊断与鉴别诊断，再到辨证论治的整个过程，学生毫无喘息机会，信息量巨大，病证抽象难以理解，学生掌握知识的效率低下，使诸多学生出现抵抗、走神等情况，不利于课堂教学质量的提高，对教学双方均无裨益。

2.2 学生对老师的依赖性强 传统的教学模式中，学生对老师的依赖性较大，并无主动思考过程，均为老师教授后被动接受所得。这种由老师一揽子讲到底，学生被动学习的教学方式，无法发挥学生的主观能动性，更无法培养学生的学习自觉性及求知欲望。

基于以上传统教学模式存在的问题，探索新的教学方式以提高课堂教学质量、充分调动学生的学习积极性便势在必行。

3 PBL教学模式运用于中医内科学黄疸病篇的尝试

3.1 教学方法的选择 拟以教授法为基础，结合演示法，借助视频、图片、投影等将要感知的过程或要学习的技能记录下来播放、演示，通过不同形式的直观化方式，增强学生的感性认识。通过案例的训练以增加对黄疸病的熟练程度。综合以上各方法，使学生从枯燥乏味的书本知识中脱离出来，理论回归临床，培养学生的临床诊断思维。

3.2 理论课应用

3.2.1 教师和学生的课前准备 在PBL课程开始前两周，教师先向学生介绍PBL教学的基本情况及具体的实施过程，让学生先做好心理准备。之后按计划发放部分案例资料，让他们参照案例内容，进行充分的文献检索和阅读，为上课做好准备。根据中医内科学黄疸病篇的课程安排，根据了解、熟悉及掌握内容的不同，拟将本课程之案例分为4幕，随着知识点的不断深入，从定义到源流、病因病机，再到诊断及鉴别诊断，再到辨证论治，最后到疾病调护。每幕只提供一定量的相关信息，第1幕完成黄疸的诊断；第2幕完成黄疸的病因病机；第3幕解决黄疸的治疗问题；第4幕为黄疸的调护问题。并将课程的重点、难点融入其中，以最终达到学习目的。同时，教师还需将病例资料进行碎片化处理，提前录制好两段视频短片，一段关于患者的临床表现，以导出疾病诊断；一段关于患者发病的情况，涉及病因病机。学生则由班长提前分为两大组，并按照大组进行适当的座位安排。

3.2.2 理论课的实施 本节课主要内容是黄疸病篇的相关知识。由于已经做好了充分的课前准备，学生们对病例资料的相关内容已熟知，并查阅相关文献。上课时，教师作为PBL课堂活动的调动组织者，一开始先介绍患者大致的病例资料，然后由学生围绕本课程的学习要点，针对相关问题进行讨论并解决问题，从而达到学习该课程的目的。该病例的主要信息如下：叶某，男，32岁，2015年11月初诊。患者既往有乙肝大三阳病史5年，平素未规律体检及诊治。最近1周感冒及熬夜后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤瘙痒。遂于2015年11月2日来我院门诊就诊。查舌红苔黄腻，脉滑数。皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3cm处触及，质软轻压痛，墨菲氏征（-），脾未触及；初步实验室检查提示：肝功能：总胆红素160 μmol/L，直接胆红素90 μmol/L，间接胆红素70 μmol/L，谷丙转氨酶700 u/L。

根据教学的目的，第1幕主要完成黄疸的病因病机的阐述。视频影片中，医生询问患者的相关病史及此次发病情况，由两组同学分别总结讨论。再由教师小结点评，本例患者为最近1周感冒及熬夜后发病，考虑其病因为感受外邪及劳倦。从而以图表形式推导出黄疸的常见病因病机为外感湿热疫毒、饮食不节、劳倦伤脾、病后续发，由此导致脾胃受损，湿浊内生，而致胆汁不循常道，外溢肌肤，引致黄疸的发生。不仅方便学生记忆相关知识点，由点到面的推演对学生的临床思维的拓展也起到启发作用，并为诊断部分的内容起到承前启后的作用。

第2幕主要完成黄疸的诊断问题。除了病例资料，还结合视频短片，视频提前录制完成，主要记录患者在病房中的真实情况，视频由医生与患者的问答构成。视频中，医生主要询问患者此次就诊的不适症状，发病情况。重点在于搜集患者的诊断资料。将学生分为两组讨论，讨论的内容主要包括：1）根据视频资料所提供的素材，明确黄疸的诊断依据及鉴别诊断内容；2）根据所搜集到的问诊内容及病例资料，进行中医诊断分析，包括中医病名、证型及辨证分析。之后两组各指派一位代表，分别讲述短片中所搜集的患者的症状、体征以及中医的四诊资料及诊断分析，并由各组成员进行相应的补充。然后，由教师总结短片及第1幕PPT所搜集到的主要诊断资料，并由教师归纳四诊摘要，再凝练出诊断的四大要素，“主、伴、史、查”，亦即“主要症状或体征、伴随症状、相关病史、实验室检查”。从而帮助学生进行记忆，在课堂上尽量掌握所学知识，并举一反三，中医内科学所有疾病的诊断均可以这四个要素进行分而述之，方便学生日后的学习。

第3幕主要完成黄疸的辨证论治内容。通过前两幕的铺垫，这一幕主要完成患者的辨证论治，并推演到黄疸病篇的辨证论治内容。具体形式为，两个讨论组各委派一名同学上台，在黑板上写下本病的理法方药内容，再由教师进行点评与分析，主要目的是启迪学生的临床思维。讲评完本例资料后，经过铺垫后，再层层推进，讲述教材中黄疸的辨证论治内容，包括辨证要点、治疗原则、分证论治等。

第4幕主要探讨黄疸的预防与调护。前面的视频短片及病例资料中交代患者此次发病的诱因包括起居不慎、感受风寒及熬夜劳倦伤脾，以此为基点，教师引导两组同学讨论黄疸的预防及调护，未病者调养预防，已病者调护防变，给学生传递“未病先防”“既病防变”的中医养生理念。

课堂的最后，由教师总结本堂课学习的主要内容，以歌诀形式提出，方便记忆，当是送给学生本堂课学习的锦囊。并给出课后任务及下节课讲述的内容，提醒学生预习，以提高课堂效率。通过课程的学习，学生主要掌握黄疸病篇的重要内容，包括以下几个方面：①黄疸的临床症状；②如何根据患者临床症状或体征对黄疸进行诊断？③黄疸的病因病机如何？④黄疸如何进行分证施治？课程所设计及涉及的问题，与临床实际应用相同，学生通过掌握黄疸的病因病机、中医诊断依据、理法方药等方面内容，从而形成黄疸的诊治流程及思维，对此类患者的临床表现有了感性认识，为下一步的临床实践奠定基础。

3.2.3 教师点评和学生总结 在黄疸病篇的PBL教学过程中，均是以学生为中心，教师起引导作用。学生在课堂上，进行分组讨论发言，课堂时间主要由学生掌控，教师起到串联作用，为课堂活动的引领者。根据本篇课程的设计，每一幕结束之后，均由教师针对每一幕的目的，引导学生总结相关病例资料，再由教师点评、分析和总结，主要针对每一幕提出的问题进行深入讨论，同时指出学生存在的认识上的不足，从而逐步让学生形成临床思维，从而达到教学目的。

而在每一幕结束之后，教师会引导各讨论组同学在黑板上写出相关的知识点，从而在课堂结束时能将黄疸病篇的知识点串联起来，形成该病的辨证施治临床思路，为以后的临床打下基础。

课程结束之后，各讨论组的学生还需要针对此次课堂中存在的不足和缺漏的地方进行分析、总结、改正，以便日后PBL教学活动的顺利开展。同时，由于采用了PBL教学模式，学生主动学习的能力增强，考核的方式也应随之改进。笔者在中医内科学教学中除了采用传统的纸质试卷考试之外，还纳入了平时作业、课堂讨论发言成绩，根据所占比例不同，取三者综合成绩作为该门课的最后成绩。其中，特别注重课堂上以小组为单位的讨论课成绩。此种考核模式，不仅能反映出学生的理论知识水平，还能反映出学生的临床思维能力，经学生反馈效果较好，更能真实地反映出学生的综合成绩和能力。

4 PBL教学体会及存在的相关问题

PBL教学方法的研究是课堂教学的主动性研究，强调老师设疑，学生主动探索，变被动学习为主动学习，改变了由教师一揽子讲到底的教学方式。大量研究证明，PBL教学对提高学生的临床思维能力、解决问题能力、调动主观能动性方面都起到重要作用[3]。

研究显示，PBL教学模式对医学生综合能力的培养相对于传统的教学模式有明显的优点[4]。多媒体病例结合PBL教学在黄疸教学中的主要优势体现在：①以学生为中心，将课堂时间交给学生掌控和支配，能充分调动学生的主观能动性；②课堂学习《中医内科学》的主要目的是学生日后能将所学知识运用于临床，通过PBL教学模式能培养学生的临床思维能力，提高学生掌握知识的效率，尽量在课堂上可对所学知识进行消化；③提高学生对相关学科间的理解与联系。中医内科学的每一篇章知识均涉及到中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等中医基础学科知识，因此通过教师的引导，可提高学生对相关学科间的理解与联系，令学生的知识架构能纵横交错，不断丰富。④有利于激发学生主动获取知识的兴趣。通过课堂开始之前布置的任务，学生可充分查阅文献，主动获取知识，为日后的临床奠定理论基础。

同时，PBL教学仍存在相关问题亟待解决。首先，学生的积极性方面，由于PBL教学是以学生的讨论为主，不仅需要上课前做好相关文献的查阅工作，还需要在课堂上积极踊跃发言，以促使课堂教学设计内容环环相扣，保证教学进度。由于之前的教学方法采用填鸭式教学，学生为被动接受海量知识，从传统教学方法到PBL教学方法的过程需要学生有一个适应的过程，因此学生积极性方面的改进有待提高。其次，教师能力方面，由于PBL教学过程中，虽然是以学生为中心，但教师在教学过程中起关键的课堂衔接、引导作用，这需要教师具有较强的能力和扎实的理论基本功，且需要课堂调动和活跃课堂的能力，而教师的相关能力并不是一时可形成的，需要长期的积累，不断总结方可形成。再次，由于本课程的设置是以多媒体病例结合PBL教学方法，课堂开始前需提前录制相关视频，这就需要教师平时遇到合适的病例时用心录制留存，其前提是获得患者的知情同意。素材的积累也是PBL教学成功的关键。最后，考核方式的改进。传统的教学模式一般采取期末笔试的方式进行课程考核，PBL教学方式注重学生课堂讨论，因而课堂讨论发言成绩也将成为课程考核的一部分。教学模式的改变应当伴随着考核方式的改进。

5 结语

传统的教学模式是以教师教授为主，填鸭式教学，学生只是被动接受，在教学中处于被动地位，教师与学生的互动甚少，课堂沉闷，学生一时间要接受海量的信息，教学模式较枯燥乏味，影响教学质量。而以问题为基础的PBL教学模式则以学生为中心，课堂内容和课堂时间均由学生支配，学生变被动为主动，课堂氛围活跃，学生经过课前的查阅文献及讨论的过程，能使大家掌握课堂所学知识，对知识点的记忆更加深刻，也使课堂教学更有质量。但PBL教学模式也存在一些亟待解决的问题，待该教学模式全面铺开后，则可总结相关经验，进一步改进教学模式。无论何种教学模式，其核心均是以提高学生的综合能力，使学生在解决问题的过程中学习到相关的知识，掌握正确的临床思维方式，培养自学、团队协作、沟通交流等能力才是教学的根本目标。笔者相信只有不断探索和尝试才能找到最适合课堂教学的模式，为学生谋福利，为教学质量的改进做贡献。

[1]Barrows H S.A taxonomyofproblem-based learningmethods[J].Medical Education，1986，20(6):481.

[2]Dolmans D H，De G W，Wolfhagen I H，et al.Problem-based learning:future challenges for educational practice and research[J].Fudan Education Forum，2008，39(7):732-741.

[3]Mamede S，Schmidt H G，Norman GR.Innovations in problem-based learning:what can we learn from recent studies?[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11(4):403.

[4]干静，魏雅荣，汪锡金，等.国内临床医学课程PBL教学效果的Meta分析[J].中国高等医学教育，2013(11):97-98.

The Application of Multimedia Case Combined with PBL Teaching Model in the Teaching of Jaundice of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

ZHUANG Kunhai1,2
(1.Department of Spleen-Stomach Disease,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;2.Department of Internal Medicine,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

The PBL teaching mode is student-centered,can arouse students'subjective initiative,no longer rely on teachers,but take the initiative to control the class,gradually cultivate clinical thinking ability in the course of the discussion to lay the foundation for further clinical practice.The article of jaundice is an important chapter in internal medicine of traditional Chinese medicine.It is a common disease in clinic,and involves a lot of knowledge.The case of multimedia combined with PBL teaching mode can make students better grasping the related knowledge of jaundice disease,and can improve the students'ability to analyze and solve problems,should be widely applied in teaching activities.

problem-based learning;multimedia case;jaundice;internal medicine of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.001

1672-2779（2017）-21-0001-04

国家中医药管理局临床脾胃病重点专科建设项目【No.国卫医发[2013]42 号】

2017-08-01）