蒋小娟，赵孝英，袁小丽，李 静，王贤华，刘 蕾

• 临床医学经验| CLINICAL EXPERIENCE •

护理风险管理模式在埃博拉诊疗中心留观病房的应用

蒋小娟1，赵孝英2，袁小丽3，李 静4，王贤华5，刘 蕾6

（

） 埃博拉病毒（ebola virus）；留观病房（observation ward）；风险管理（risk management）

埃博拉病毒病（Ebola virus disease，EVD）属于高传染性、高致病性、高病死率的烈性传染病，病死率45%～90%，平均为50%[1]。2014年初在西非暴发，以利比里亚、塞拉利昂、几内亚等国疫情最为严重。我国在疫情暴发之际，抽组解放军医疗队前往塞拉利昂、利比里亚等国进行医疗援助,笔者作为第一批援利比里亚医疗队员前往利比里亚首都蒙罗维亚开展埃博拉患者救治活动。医疗队由第三军医大学及沈阳军区共同抽组，共164名队员，由医疗、护理、后勤保障及行政管理人员组成，展开运营了我国援建的首个100张床位埃博拉诊疗中心（Ebola treatment center，ETC）。ETC设立了门急诊、留观病区、治疗病区、防疫洗消组、医疗保障组，并在此基础上设立了专家督导组及防护督导组等兼职管理组。其中，留观病房主要用于收治所有疑似或可能的患者，病员流动大，病房内疾病不确定因素多，既有可能收治埃博拉患者，也有可能收治疟疾、艾滋病等其他传染病患者，为保障医护人员及患者的安全，避免院内感染，为更好提高患者的治愈率，顺利完成中央军委“打胜仗，零感染”的任务，医疗队在埃博拉诊疗中心留观病房开展了护理风险管理模式，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 留观病区拥有医师12名，护士22名，利方护士10名，利方护工12名。2014-12-05 至2015-01-20，ETC累计接诊患者达112 例，留观病区收治65例，其中确诊5例全部转入治疗病区，治愈确诊3例，治愈率达60%。65例留观时间在3～7 d，住院期间主要采取降温、补液（包括口服和静脉补液）、维持水电解质平衡紊乱，止吐止泻、预防继发感染、心理护理及并发症的对症支持治疗为主。

1.2 方法

1.2.1 建立护理风险管理人员架构 建立医疗、护理、感控一体化的风险管理人员架构，由专家组、医疗组长、科室护士长、防护督导组、当班医师护士组成，主要负责留观病房存在和潜在风险的识别、评估和处理，优化流程，持续改进，保障患者及医务人员的安全。

1.2.2 识别风险，建立风险管理方案 （1）感染风险，包括医务人员及患者之间的感染。做好医务人员培训，严格按照卫生和计划生育委员会制定的《埃博拉出血热个人防护指南》穿着个人防护用具；建立医务人员工作手册、工作流程及工作内容；减少进入污染区的频次、时间，进入污染区前备齐物品、药品，列好重点查房患者；进入污染区必须两人以上同行，控制停留在传染病区的时间，做好相互监督；布局合理，严格“三区两带两线”[2]；做好进入污染区后分工，1人手持0.5%含氯制剂喷壶，其余队员操作或问诊，在队员接触患者后及时喷洒消毒；防护监督组通过监控及时纠正医务人员在污染区工作及穿脱防护用具过程当中不当之处，及时提醒及补救。患者方面实行单间、分区管理，疑似和可疑患者分开收治，使用独立卫生间，不得离开病房；医务人员查房实行单向路线，实行一患者一手套一消毒，防止院内感染。（2）环境污染风险。包括患者血液或体液污染；患者进入清洁区；垃圾处置不当；出院患者终末消毒不彻底等。做好保洁人员培训；建立病房分区保洁的内容、路线；患者血液、体液处置方案；备齐各种清洁工具，一病房一拖把；备好血液或体液处理包，含吸附纸、含氯泡腾片、手套、垃圾袋等；配好的0.5%含氯制剂连接便池，直接进行排泄物的处理；卫生间设立0.5%含氯制剂水龙头并做好明显标记，方便保洁人员工作。第二更衣室连接污染区的大门及污染区连接第一脱衣间的大门采用密码锁，仅工作人员知晓密码，防止患者误入清洁区。患者使用一次性用品，医疗废弃物全部采用双层黄色垃圾袋收集，密闭运输，定时收集，防止渗漏和撒落，所有垃圾一律焚烧处理。建立患者出院后病房终末处理方案，并严格执行。（3）建立应急预案，防止突发事件。建立患者非计划离院，患者进入非污染区，医务人员遇袭或晕倒在污染区，污染区内设备、仪器、营具损坏维修，病区发生火灾，停水停电，物资不足，医务人员职业暴露等应急预案，在ETC运行前充分演练，提升医护人员的应急处突能力。（4）评估护理风险监控内容，确保患者安全。制定护理风险监控指标：感染风险、用药安全、药物外渗、压疮、跌倒坠床风险、饮食饮水安全、患者沟通、患者运送等项目，制定相应的护理风险管理方案，将每位患者纳入监控指标，除定期进入污染区巡查、治疗护理外，通过病房监控和传呼系统随时观察患者情况并沟通，做好随时进入污染区护理患者的准备。（5）避免交流障碍，加强医护患沟通，获取正确的信息。病区内工作人员包括中方和利方人员，患者来自蒙罗维亚及其周边地区，而利比里亚的主要官方语言是英语，但部分边远地区患者不懂英文，而正确的信息获取对治疗和护理存在正相关，加强医护人员语言培训非常重要。通过集中培训、晨交班，发放常用查房、问候用语小册子等形式加强语言培训；每班配备两名利方工作人员，进入污染区工作期间，对不懂英文的患者由利方工作人员充当翻译的角色，以便及时正确地了解患者的情况，给予合适的治疗护理，提高治愈率。

1.3 结果 开展风险管理模式期间，留观病房收治患者65例，5例确诊转入治疗病区继续治疗，死亡2例，治愈3例，治愈率60%。在收治期间，无医务人员在污染区晕倒、遇袭情况发生，防护督导组发现在脱衣过程中存在60余起不恰当情况，及时制止并处置；保洁人员按照工作内容、工作流程保洁，垃圾处置，病房终末消毒，无环境污染情况发生；留观病区患者未出现交叉感染情况；2例患者试图逃离病区，及时启动应急预案，及时处理。在长达2个月的埃博拉患者收治工作后，经过21 d的隔离观察期，164名医务人员无一人感染，实现了“零感染”目标。

2 讨 论

埃博拉诊疗中心留观病房是连接门诊与治疗病区的重要通道，收治所有疑似患者，人员流动性大，既可能收治埃博拉患者，也可能收治其他疾病患者，交叉感染的风险大。而且EVD为烈性传染病，接触传播是本病最主要的传播途径，通过接触患者和被感染动物的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物而被感染，空气传播可能性不大[3,4]。医护人员和密切接触患者的人员为高易感人群。如何控制传染源，切断传播途径；如何避免医护人员及患者交叉感染；如何在污染区开展工作；如何处理突发事件；如何评估及监控患者护理风险；如何解决中利两方人员语言、文化、宗教信仰的差异都是亟待解决的问题[5-7]。因此，护理风险管理模式尤为重要。

护理风险管理模式是指医院通过对已有及潜在风险进行识别及科学分析，并系统地制定护理措施以防范和减少医疗风险带来的伤害，提高护理质量[4]。在ETC留观病房开展护理风险管理模式，建立风险管理组织架构，识别工作中的风险，针对感染风险；环境污染风险；突发事件；患者护理风险；沟通障碍等建立相应的风险管理方案[8,9]。完善工作职责、工作内容、工作流程；制定防护服穿脱流程、污染区工作制度；患者管理制度；防护监督制度；病房环境消毒制度，保洁工作程序、内容、路线；病房终末消毒制度；医疗废弃物处理制度；建立应急预案，防止突发事件；评估护理风险监控内容，确保患者安全；避免交流障碍，加强医护患沟通，获取正确的信息，取得了较好的效果，保障了医疗护理工作的顺利开展，确保医务人员及患者安全，实现“零感染”既定目标[10,11]。

[1]世界卫生组织.埃博拉病毒病[EB/OL].（2015-04-30）[2016-03-07].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs103/zh/.

[2]何清漪，徐 扬，彭 冲，等.感染控制信息管理及质量追溯系统的研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4394. DOI：10.11816/cn.ni.2014-124634.

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（2016-08-11收稿 2017-03-24修回）

（本文编辑 孙秀明）

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10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.014

400042 重庆，第三军医大学第三附属医院野战外科研究所：1.乳腺甲状腺血管外科，2.心外科，3.健康管理中心，4.呼吸科，5.产科，6.护理部

刘 蕾，E-mail: ttcrystalma@163.com