郑先兰

重庆市铜梁区人民医院康复医学科，重庆 402560

规范化疼痛管理对蛛网膜下腔出血患者的重要性

郑先兰

重庆市铜梁区人民医院康复医学科，重庆 402560

疼痛是现存组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉或情感体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。1995年美国疼痛学会（IASP）提出将疼痛列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，与疾病的发生、发展、转归有着密切的联系。解除疼痛是患者的基本权益。该文意在综述规范化疼痛管理对蛛网膜下腔出血(SAH)患者的重要性，早期分析引起蛛网膜下腔出血患者疼痛的主要原因，通过相应的疼痛护理干预，早期发现或排除并发疾病，使患者得到积极安全的镇痛治疗，有利于患者的预后、促进康复进程，提高患者的生活质量。

蛛网膜下腔出血；疼痛；规范化疼痛管理；重要性

蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称，临床上可分为原发性和继发性两类。原发性蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管的急性出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。临床又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、颅脑外伤引起的硬膜外或硬膜下出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。这两类蛛网膜下腔出血是神经外科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。年发病率为（5～20）/10万，各年龄组均可发病，青壮年多见，好发于30～60岁，女性多于男性。蛛网膜下腔出血常见原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颅脑外伤，严重威胁患者生命安全。SAH的特点为起病急、病情不稳定、容易再出血，死亡率高[1]。剧烈头痛是其典型临床表现，严重者可导致病情加重（昏迷、神经功能障碍），早期发现疼痛，安全镇痛，使患者身心舒适以利于疾病的恢复。

疼痛是现存组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉或情感体验。疼痛本身又受多种因素影响。主观因素：主要是心理因素包括性格、疼痛经验、注意力、和情绪变化。客观因素：环境变化，患者性别、年龄、社会文化背景、教育程度、道德修养等因素。因此护士评估疼痛程度不能想当然地根据自己的经验做出诊断，而应该相信病人的主诉，应用专业地知识更好的帮助患者正确的分辨疼痛的程度。

1 SAH患者疼痛的原因

疼痛是蛛网膜下腔出血（SAH）患者常见症状之一；引起蛛网膜下腔出血患者疼痛的原因有以下几个方面。

1.1 血性刺激

蛛网膜下腔出血（SAH）时，血性物质集聚在软脑膜和蛛网膜之间的腔隙，刺激脑膜感觉神经末梢和颅神经是疼痛（脑膜刺激征）的主要原因[2]。

1.2 颅内压增高

蛛网膜下腔出血（SAH）后颅腔内容物增加，颅内压升高，感觉神经末梢受到牵张产生疼痛[3]。

1.3 脑血管痉挛

血性物质特别是血红蛋白分解产物刺激血管壁，引起颅内小动脉痉挛或扩张，血管壁神经末梢受到刺激而引起头痛发作[3]。

1.4 社会心理因素

患者生病及周围环境变化后处于严重焦虑状态，疼痛敏感性增加[2]。

2 疼痛的危害

①头痛会引起精神心理反应：恐惧、抑郁、精神紧张。表现为性格改变烦躁易怒等用力动作而使出血加重或血凝块脱落引起再出血危及生命。②躯体反应：导致自主神经异常活动：恶心、呕吐、出汗、呼吸急促、心率加快、血压升高加重出血。③生化反应：引起血管活性物质和炎性物质的释放，加重了原病灶缺血缺氧、炎性渗出、水肿。是身体发生不可逆的损害。

3 规范化疼痛管理

规范化疼痛管理：是指通过疼痛评估、记录、治疗和护理以控制疼痛的过程，包括缓解疼痛、提高生活质量和保持尊严。疼痛管理目标是控制疼痛，以最小的不良反应缓解最大程度的疼痛。

3.1 建立蛛网膜下腔出血患者规范化疼痛管理流程

由科室疼痛管理护士根据入院初步诊断及CT结果建立患者疼痛管理档案[4]。

入科后由疼痛管理护士评估并记录患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、发病原因、家庭状况，先对患者进行身体评估，检查意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压和面部表情等有无异常。

3.2 疼痛的评估原则

3.2.1 相信患者的主诉，患者说有多痛就有多痛 患者是自身疼痛的专家。患者的自诉评估结合生理功能的评估是评估准确的关键。

3.2.2 收集全面、详细的疼痛史 评估头痛的部位、性质、程度能否忍受，头痛发病的急缓，起始有无诱因，与体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及促发颅内压升高(咳嗽、屏气、用力排便)等的关系，有无持续性、进行性加重的头痛，有无伴发恶心、呕吐等症状，以及呕吐的性质。

3.2.3 注意患者的心理状态及分析有关心理、社会因素患者的人格特征、以往对疼痛的认识程度，耐受情况以及早期应对疼痛的经验。

3.2.4 疼痛强度的测量及评价方法 根据患者自身的文化程度正确选用疼痛评估工具，同一患者在住院期间使用同一工具，目前疼痛评估工具分以下5类：①视觉模拟评分法；②数字评分法；③脸谱法；④语言描述法；⑤长海痛尺，长海痛尺是目前临床应用较多的疼痛评估尺。长海痛尺的优点：具有可视化、选择多样化、记录可及化的特点，患者易掌握，不易混淆，护士容易解释，评分记录方便，节省时间，评估效率高。对意识不清，精神异常及其他情况的评估要使用行为疼痛评估量表。对于老年患者可加大评估工具的字体，详细解说内容，必要时提供眼镜和助听器，放慢语速。重复提问，给患者足够的反应时间，疼痛管理护士对患者疼痛评估要定时、全面地动态评估，及时向医生反馈沟通。疼痛评分≥3分每4 h评估1次，＜3分每日评估1次，患者出现爆发痛要及时处理，特殊处理后30 min评估1次，并作为第五生命体征记录在体温单上，根据疼痛评分进行镇痛处理[4]。

3.3 多模式镇痛镇痛方式和镇痛药物的联合应用

镇痛方式-药物止痛：打破按需给药止痛的旧观念,根据患者情况使用个体化镇痛方案[5]。

3.3.1 按时给药 通过详细的评估，患者有颅内压增高的症状，遵医嘱使用甘露醇脱水治疗以降低颅内压，使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，在使用甘露醇时要快速静脉滴注，必要时遵医嘱记录24 h尿量，使用尼莫地平时要注意可能出现皮肤发红、多汗、心悸等反应，应适当控制滴速，密切观察，防止不良反应的发生。

3.3.2 个体化给药 不同患者的疼痛感知有个体差异，对镇痛反应也有个体差异，个体化给药就是根据患者自身情况使用最小剂量的药物达到最佳的镇痛效果[6]。

3.3.3 按阶梯镇痛给药 患者疼痛评分4～5分给予非阿片类药物(非甾类抗炎药)，如英太青或加中成药如天舒胶囊、天麻素等；疼痛评分6～7分给予弱阿片类加辅助镇静药物，如曲马多、高乌甲素、加阿普唑仑、苯巴比妥钠；疼痛评分8～10分时增大弱阿片类药物剂量加镇静药物，如吗啡、芬太尼透皮贴[4]。并告知药物的作用与不良反应。

3.4 镇痛方式-非药物止痛

3.4.1 提供安静舒适的环境 患者入院开始就遵医嘱绝对卧床休息，卧床休息是治疗蛛网膜下腔出血很重要的一部分。患者绝对卧床4～6周，抬高床头15～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，减轻高颅压刺激脑膜血管及神经而引起的头痛。病室要环境整洁、温度、湿度适宜(温度 18～22℃，湿度 50%～60%)。 消除声光刺激，避免因环境干扰诱发患者不良情绪，从而加剧头痛，同时将护理活动尽量安排在镇痛药物起效的时间段内，使患者易于接受。

3.4.2 心理疏导 患者因头痛难忍，常出现焦虑、烦躁、紧张心理，要理解同情患者，由疼痛管理护士向患者讲疼痛产生的原因，规范化疼痛管理的有效方案，使患者了解疾病的相关知识以及有效镇痛对疾病恢复的帮助。护士从容自信、语言和蔼、态度可亲、以娴熟敏捷的技术操作，体贴周到亲情般的关怀，赢得患者和家属的信任，争取有效的社会、家庭支持，减轻患者的心理负担，淡化了负性情绪，从而提高患者的痛阈。

4 蛛网膜下腔出血患者规范化疼痛管理的重要性

4.1 蛛网膜下腔出血（SAH）患者突然爆发痛的主要原因及处理

患者的疼痛评分突然增加2分以上要及时干预和处理，及早安排CT检查排除并发症，同时注意观察患者意识、瞳孔、生命体征、言语及肌力的变化。

4.2 脑血管痉挛加重

一般发生在头痛突发加重数小时之后，且头痛加重时检查头颅CT未见明显变化，因此对于头痛加重CT检查无明显变化的患者要积极镇痛并加强抗血管痉挛治疗，以避免神经功能障碍发生[2]。

综上所述，蛛网膜下腔出血患者的护理关键是避免再出血，导致再出血的重要环节之一就是促进颅内血块吸收、防止血凝块脱落。而规范化疼痛管理，使患者休息充分、情绪稳定。患者充分的休息促进了颅内血块吸收、防止血凝块脱落。该研究认为规范化疼痛管理让蛛网膜下腔出血的患者得到积极安全的镇痛治疗，使患者舒适度提高，心情放松，减少疾病本身带来的痛苦，减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量，所以规范化疼痛管理对蛛网膜下腔出血(SAH)患者具有重要性。

[1]孟庆美.疼痛护理应用于蛛网膜下腔出血患者的效果观察[J].吉林医学，2012，33（31）:6923-6924.

[2]郑燕萍.外伤性蛛网膜下腔出血患者疼痛原因分析及对策[J].健康大视野:医学版，2013（12）:1260.

[3]何卫娥.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者疼痛原因分析及对策[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：256-257.

[4]洪菊.外伤性蛛网膜下腔出血患者的规范化疼痛管理[J].中国医学创新，2011，8（16）：119-120.

[5]杨翠花.患者疼痛评估及护理要点[J].航空航天医学杂志，2014（6）：887-888.

[6]赵蓉.疼痛的评估及护理管理的研究进展[J].中国实用医学2014,9（36）：242-243.

R743.35

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1672-5654（2017）07（b）-0112-02

2017-04-10）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.112

郑先兰（1982-），女，重庆人，本科，主管护师，研究方向：疼痛专科护理，康复专科护理。