王淑慧，苏丽华，张洋

中国医学科学院血液病医院，天津 300020

内科型大病入组医保DRGS病种付费的思考

王淑慧，苏丽华，张洋

中国医学科学院血液病医院，天津 300020

从各方面的报导及管理文件分析，由于DRGs对医院的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全能够进行客观的评价，作为一种重要的医院管理手段，也将成为我国医保支付方式改革的方向。应用DRGs病种费用可规范临床路径，使患者住院费用相对标准化、社保资金可控。在我国已在北京等少数地区试点运行多年，取得了显著的效果，正应国家各相关部委的要求向全国推广。但是经和国内知名专家胡牧、张乐辉等教授探讨，试点医院并没有对如血液肿瘤等内科型大病进行试点运行。因此我们提出对内科型大病，如何入组医保DRGS病种付费的思考建议，供相关管理部门参考。

内科大病医疗保险；DRGs；病种付费

据中国产业信息网的报导，根据国家统计局及《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据，我国包括政府卫生支出、社会卫生支出及个人卫生支出在内的卫生总费用1995—2004年，年均增长13．5%，而居民个人卫生支出占卫生总费用的比例超过50%[1]。到2010年均复合增长为15.2%。卫生总费用占我国GDP的比重也不断提升，从 2010年的 4.9%增长至 2015年的6.0%。群众就医负担不断加重，全民医保的启动部分解决了“看病难”“看病贵”问题，但群众就医负担依然很重。原卫生部2004年《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》要求规范医疗行为减轻患者医药费用负担。把单病种付费作为一个有效的控制费用的方法。

2017年国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号），部署全国各地全面推进在国家统一规范下的DRG支付方式在内的按病种收费改革工作。要求包括“成人、儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）-初治患者”等共320个病种实行按病种收费。天津市结合2016年福建三明市《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》（明医管【2016】27号）DRGs分组经验进行分析思考。

1 回顾DRGs

DRGs中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），是按疾病将就医患者的病历及费用分组的分类方法。它以疾病的临床诊断、特征为前提，是从患者所需要的医疗服务资源消耗强度的角度归类的医保付费方案。其方法是以病人的主要诊断为分类基础，其次考虑并发症与合并症的严重程度，同时考虑药物、手术等处置因素，综合确定对卫生资源的占用额度（用金额表示），并将不同诊断但占用相同卫生资源额度的患者（疾病）归于同组[2]。政府或保险公司可以以此为金标准来确定各DRGs组的费用偿还标准[3]。

DRGs是以往以医院的投入为支付依据的结算方式，改革为以医疗产出为支付依据，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿的付费方式。并用以控制医疗费用不合理增长[4]。对于每个DRGs组中的每一份病历，医疗保险机构均按固定支付标准支付给医疗机构，而不是按病历的实际医疗费用来支付。因为医疗机构的收入与每个疾病所在的DRGs组的医保支付额度有关，而与治疗疾病的实际成本无关。所以医院要以低于医保支付标准的治疗成本来提供医疗服务才能有所结余。以此激励医疗机构合理利用医疗资源，自觉寻求最合理的治疗流程，提供必需和适宜的服务，主动地避免大处方、重复检查，尽可能降低治疗成本等。

DGRs用于控制医疗费用过快增长的同时，在提高医院管理效率与质量及推动医院间评估也起到了一定的积极作用[5-7]。第一代DRGs(MEDICARE—DRGs)诞生于美国,后被世界上其他先进国家广泛采纳[8-9]。

2 我国DRGs现状及评价和影响

2.1 我国DRGs现状及评价

我国首次引进DRGs-PPs这一概念时已于20世纪80年代后期。但因为当时的信息化程度还比较落后、还不能达到DRGs管理的条件要求，所以当时DRGs的相关研究也被搁置。一直到2006年我国在北京重新启动了对DRGs-PPS的研究。通过对北京市12所三级医疗机构4年的70万份病历资料及数据的研究和试验性分组[10]。成功开发了有600余个组的“BJDRGs”分组器[11]。并在2011年于北京6家医院开始了其中108个病组的试行。经过试点运行给予了各病例组合的定额付费方式医、保、患三方基本可以接受、“医院正常业务收入并未因试点改革而受损，反而受益；试点效果较好”等良好评价[12]。但同时也有系统需要持续改进和“医务人员超负荷工作已是常态；如果全面推行，最终影响效果还有待观察”的呼声[13-14]。

现在我国绝大部分地区医保付费方式依然是按项目付费为主，按病种、治疗（手术）单元定额（限额）、床日、人头付费为辅的模式。DRGs付费模式正在逐步推广中。2015年5月17日中共中央国务院发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），意见指出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。”可见在全国范围内积极推进国家统一规范下的DRG支付方式改革已经开始，按DRG支付将成为按病种付费的主流方式。

试点医院还没有太多对如血液肿瘤等内科型大病进行试点运行的经验。

2.2 影响

DRGs付费模式在我国的试行过程中，也取得了与国外相同的效果，如缩短了患者住院周期时间、提高了医院的管理水平和服务质量等[15]。

但也总结报道了因此出现的负面影响，如医疗机构为减少患者的实际住院日，将患者转移至门诊服务，从而导致门诊费用的上涨，未得到总费用预期的控制效果；还有医疗机构向收费高的诊断逐渐攀升的趋势越来越明显；再者医疗机构推诿收治危重患者和取消了社会需要但成本高的服务项目等。同时也显现出组内病种数量难以满足疾病日益多样化的种类等问题[16]。

3 内科型大病定义及特点和医保付费现状

3.1 定义及特点

目前大病定义模糊，我国商业保险和政府医疗保险对大病保障的病种及定义不同。如商业保险保监会在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对恶性肿瘤的定义是指“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”而政府医疗保险一般直接对应疾病的名称或费用。各省市对大病的医保报销比例也不一致。有些省市医疗保险所保障的大病，没有按照疾病种类划分，而按患者的治疗费用划分界定。

内科型的重大疾病定义笔者认为是指以药物治疗为主而非手术治疗的，对患者生命财产影响严重的疾病。一般有合并症及伴随症，治疗周期长，费用高的特点。据中国人才网的报道，我国重大疾病呈现“三高一低”的趋势：发病率越来越高;治愈率越来越高;治疗费用越来越高;发病有低龄化趋势。

3.2 医保付费现状

目前全国85%的地区已经开展了医保总额付费控制，并纳入基本医疗保险定点协议管理。超过70%的地区开展了医保按病种付费、35%的地区执行了按服务单元付费。主要是按床日的付费，24%的地区开始了按人头付费的探索。因此看出我国目前的医保病种付费仍然是以单病种为主。据了解我国的单病种付费方式有两种。一是单病种定额标准收费；另一种单病种最高限额收费。前者以常见病和多发病住院为主，采用统一治疗手段和收费标准。后者也以常见病和多发病住院为主，最高限额下的病历按实际费用结算，超出最高限额的医疗保险按最高限额结算。两者均对控制医疗费用过度增长有一定的制约性，但适合病种少，入组率低。

从各省市公布的病种付费的信息看，单病种付费的标准中基本是以外科手术类的常见病和多发病住院疾病为主，内科型重大疾病除了三明市纳入了DRGs疾病组的付费模式以外，尚未见到其他省市的病种付费的纳入标准报道和公布。

DRGs付费模式与单病种付费有区别又有联系：①如我国的DRGs共有600多个分组。是在上万个单病种的基础上总结归纳出来的。②DRGs的分组是疾病诊断及治疗条件下的费用特性。因此组内费用一致性和组间费用的差异性明显；单病种付费是基于疾病本身的治疗费用。不仅是包涵和被包涵而是共性和个性的关系。③DRGs的补偿原则基于整个医疗保险。尽可能覆盖整个疾病谱。而单病种付费仅仅针对约定的疾病。执行中医疗机构容易以各种借口将成本高的病例从单病种补偿体系中剔除。鉴于DRGs有在多个国家多年全面实施的成功经验。目前，随着我国医疗保险的全覆盖已经具备开展按DRGs付费的基本条件[17]。内科型重大疾病也应尽快纳入病种支付系统。

4 内科型重大疾病纳入DRGs付费模式思考和建议

4.1 应由国家主持建立规范统一的内科型重大疾病DRGs分组标准

DRGs支付方式全面推进尚处于起步阶段，仍需要深入进行理论与实际经验研究。尤其是针对内科型重大疾病的经验缺乏。如血液学系统重大疾病属于此类疾病，病情复杂病程长，治疗过程具有很大不确定性，如何建立DRGs分组标准，国际上分组也没有统一的模式，美国DRGs分组中血液系统疾病包括12个DRGs组。澳大利亚DRGs分组中血液学疾病包括9个DRGs组。国内公布的福建三明市DRGs分组中血液学疾病包括32个DRGs组。因此，需要开发一套符合我国实际的内科重大疾病的分组方法。考虑到我国全民医保和异地联网结算的需要，应由国家医改部门主持建立统一框架，各省市在统一规范的框架下制定各省市的费用标准。管理部门应及时接受医疗机构的意见反馈,与时俱进地从两方面对DRGs分组和实践过程中不恰当的、不合时宜之处进行修改和完善，动态管理。同时DRGs的支付标准应尽可能多地涵盖重大疾病种类和医疗服务[18]。

4.2 针对内科型重大疾病建立适合的成本核算方法和监管系统

应逐步建立基于DRG分组基础上的标准化的医院成本核算体系，合理的成本数据是衡量补偿水平的标准。根据搜集的原始数据，分析医院直接和间接成本的情况，可变成本，测算医院真实的标准化成本，为DRGs的有效执行和可持续发展提供保证，同时提高临床适用性。针对内科型重大疾病的特点、并发症多等特点，建立治疗单元、床日或门诊治疗阶段的成本测算方法。

管理制度上，应建立医疗质量监督体系，全面系统的医院信息系统和审核体系。为DRGs实施提供技术保证。组建专门人员负责数据的收集和测算，对结果进行定期更新及发布。加强医师及编码人员专业培训，严格规范病案首页填写，加强医院病案首页质量管理。建议建立持续更新机制，完善医疗信息系统，提高数据的真实性及准确性。针对内科型重大疾病治疗周期长、环节多、流程交错的特点制定连续评估和监管办法。

4.3 政府应加大支持力度政策放开

众所周知，按服务项目付费的弊端：①容易造成医疗机构在利益的驱使下诱导消费。②医保审核成本较高。③病种价格难以准确表达同一病种对医疗资源的占用，因为同一病种不同的人群会产生不同的费用结果[19]，这一付费方式已不适应当今社会的发展。而我国近几年医疗费用上涨迅速。既然在新医改政策的要求下国家鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。就应该给予政策上的优惠与支持。解放思想放宽政策。由于内科重大疾病复杂的特点在推广之初应改变医保和发改委联合“以支付额度定价”的简单方法，将医保支付和价格收费分开处理，以医疗的诊疗流程合理规范诊疗、合理分组定价，医保量力支付为基础，鼓励医院和医护人员广泛参与，有利于新模式的建立和数据的积累。不应直接以控费作为最初目标，费用控制应是最终目的。

[1]焦卫平,张晨,郭娜，等.医疗保险DRGs付费试点实践与效果评价[J].中国病案，2016,17（12）:50-51.

[2]郎婧婧，周海龙，于雪梅，等.总额预付改革对住院患者费用控制效果的研究[J].中国卫生经济,2017,36(2):20-22.

[3]高博，刘丽华，李林，等.应用病例组合指数评价医院科室床位规模绩效的研究[J].中华医院管理杂志，2017,33（1）:35-37.

[4]郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J]．中国卫生经济,2010,29(8):37-39.

[5]张艳红,仇叶龙,王力红，等.基于DRGs的老年医学科医疗服务绩效评价研究[J].中国社会医学杂志，2017,34（1）:78-80.

[6]李小莹，仇叶龙，冀冰心，等.2015年北京某医院神经科主诊医师组 DRGs指标分析[J].中国病案，2016,17（11）:53-55.

[7]Goldfield N.The evolution of diagnosis-related groups(DRGs):from its beginnings in case-mix and resource use theory,to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J].Qual Manag Health Care,2010,19(1):3-16.

[8]万崇华,蔡乐,许传志，等.疾病诊断相关组DRGs研究的现状、问题及对策[J].中国医院统计,2001,8(2):112-115.

[9]Hickie J.Clinical representation in the development of casemix:measures and applications in Australia[J].The Medical Journal of Australia,1994(161):6-8.

[10]崔涛,王洪源,胡牧,等.澳大利亚DRGs在北京的实用研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):849-853.

[11]简伟研,卢铭,胡牧,等.北京诊断相关组(BJDRGs)分组效果的初步评价[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):854-856.

[12]李包罗．华磊．DRGs是科学解决“看病贵”问题的有效途径田[J]．中国医院管理,2006,26(3)：19-22．

[13]胡牧,卢铭,杜圣普,等.北京市病例组合定额付费(DRGs-PPS)试点阶段评价[J].中国医疗保险,2014,11(4):48-52.

[14]周瑞,金昌晓,乔杰,等.从北京市DRGs试点看医保费用支付方式改革方向选择[J].中国医院管理,2013,33(3):1-3.

[15]周宇,郑树忠,孙国桢.德国的DRG付费制度[J].中国卫生资源,2004,7(3):139-141.

[16]Bauer M,Ostermann H.DRGs in Transfusion Medicine and Hemotherapy in Germany[J].Transfusion medicine and hemotherapy,2012,39(2):60-66.

[17]曹艳林，刘方，王北京，等.加强医疗机构分类管理立法完善分类管理法律制度：对营利性与非营利性医疗机构发展政策建议[J].中国医院,2015,19(5):8-10.

[18]Kwon S.Payment system reform for health care providers in Korea[J].Health Policy Plan，2003,18(1):84-92.

[19]王晓然.北京年内试点按病种预付费[J].北京商报,2007-02-01(2).

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0098-04

2017-04-11）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.098

王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技师，研究方向：医保物价管理。