党继英 王双元 孙世泽 单益东

70岁以上食管癌及经胸贲门癌患者围术期处理体会

党继英 王双元 孙世泽 单益东

目的探讨高龄（70岁以上）食管癌及经胸贲门癌患者围术期处理及降低并发症发生的效果。方法收集我院2010年4月—2017年1月高龄食管癌及经胸贲门癌手术患者28例，对围手术期处理进行总结。结果28例患者手术过程顺利，术中未出现低氧血症；术后早期发生房颤1例，甲状腺危象1例，肺部感染2例，胸内吻合口瘘1例；甲状腺危象患者经治疗后家属放弃治疗，其余患者经治疗均痊愈出院。结论高龄患者经围术期处理可降低术后并发症，提高患者对手术的耐受性。

食管癌；贲门癌；高龄；围术期

食管癌、贲门癌为常见上消化道肿瘤，食管癌在我国有很高的发病率，患者出现症状后均已到中晚期，但随我国经济的发展，上消化道肿瘤的普查及常规体检增多，使得各年龄段食管癌、贲门癌的可切除性增加，手术是食管癌贲门癌主要的治疗手段[1]。近20年来老年人食管癌、贲门癌病死率呈上升趋势[2]。70岁以上食管癌、贲门癌患者合并症较多，心肺功能减退，术中术后风险增加，现将我科高龄食管癌、贲门癌患者围术期的处理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例患者中男性19例，女性9例，年龄70～83岁，平均（74.2±4.1）岁，上段食管癌3例，中段食管癌9例，中下段14例，贲门癌2例；食管均为鳞状细胞癌，贲门癌均为腺癌。男性吸烟者18例，女性均无吸烟史。合并高血压病3例，合并糖尿病1例，合并陈旧性肺结核2例，肺间质纤维化2例，合并偶发房性早搏2例，合并偶发室性早搏1例，合并肺大泡2例，合并慢性阻塞性肺病稳定期1例。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前心肺功能检查与评价及处理方法 入院后开始戒烟至术前至少1周[3]，入院测末梢血氧饱和度、肺功能检查、屏气试验、爬楼试验、6分钟步行试验、血气分析、心脏超声检查。通过这些检查评价心肺功能，心功能由心内科评价如不能手术则视为手术禁忌证。肺功能检查MVV＜39%，FEV1/FVC＜40%视为手术禁忌证，肺功能不能耐受手术；40%＜MVV＜59%，41%＜FEV1/FVC＜60%则行呼吸功能锻炼：深呼吸运动4次/d，每次40～50次深呼吸，采用腹式缩唇呼吸；爬楼梯训练，每次2个来回，每日3次，爬楼高度为4～5楼；雾化吸入，生理盐水10 ml+糜蛋白酶1支，合并慢性阻塞性肺疾病患者术前应用抗菌素、气道解痉剂、化痰连续1周以上[4]；经以上呼吸功能锻炼1周后复查肺功能，如MVV、FEV1/FVC较前改善则行手术治疗，如无改善则视为手术禁忌证，因为术后出现肺部感染及呼吸功能衰竭率大，导致患者死亡可能增大。心肺功能可耐受手术者，术前均行1周的深呼吸功能训练、咳嗽训练、爬楼训练，进行肺功能储备。

1.2.2 其他慢性合并症的处理 高龄患者常合并高血压、糖尿病及心律失常等慢性疾病史，入院后请相关科室会诊，协助治疗，同时评价能否耐受手术。高血压患者应用降压药维持血压（130～140）/（80～90）mmHg；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控在11 mol/L以下。

1.2.3 术中麻醉师对呼吸的管理及手术医师对心肺的保护 麻醉充分诱导，尽量一次插管成功，避免同一人反复多次插管而引起支气管痉挛；吸烟患者术中呼吸道痰液分泌物较多，术中麻醉师要及时多次清除呼吸道分泌物及痰液，防止术后阻塞支气管从而引起肺部感染、肺不张；麻醉要尽可能平稳，避免过低潮气量及间歇胀肺。手术医师要防止为暴露术野而过渡牵拉肺叶，过渡牵拉肺叶会造成肺挫伤；术中尽量减轻对心脏、肺脏挤压，过渡挤压心脏会引起心律失常，如房颤等，防止内脏反射所致心跳骤停。要尽可能缩短手术时间。

1.2.4 手术方式 颈胸腹三切口颈部吻合3例，右胸腹二切口5例，主动脉弓上吻合7例，主动脉弓下吻合13例。手术径路选择应以彻底切除病灶，尽量减轻对心肺等脏器功能的影响为原则[5]，尽可能缩短手术时间，本组主要以个体化方式选择。有文献报道采用左胸前外侧切口，不切断肋骨及肋弓，尽量不切断背阔肌，但对区域淋巴结彻底清扫，以保证手术效果[6]。

1.2.5 术后处理 （1）术后有效镇痛，肌肉注射或静脉泵给予镇痛药物；及时协助患者咳嗽排痰，按术前训练咳嗽方法达到有效咳嗽排痰，从而达到防止肺部感染及肺不张的目的。（2）术后出现心律失常时请心内科协助药物治疗。（3）术后维持水电解质平衡，早期经留置营养管肠内营养，促进胃肠功能恢复。

2 结果

28例患者手术过程顺利，术中未出现低氧血症，术后早期发生房颤1例，甲状腺危象1例，肺部感染2例，胸内吻合口瘘1例；甲状腺危象患者经治疗后家属放弃治疗，其余患者经治疗痊愈出院。

3 讨论

高龄食管癌、贲门癌患者心肺功能不同程度减退，常合并心肺及糖尿病等慢性疾病史；营养状况不佳或较差；手术后易出现呼吸循环并发症。食管癌、经胸贲门癌手术后手术并发症的发生率为20%～50%，以呼吸衰竭、肺不张、肺部感染等并发症最为常见[7]。随着经济发展，人们对健康的重视，一些高龄早癌及可切除癌症增多，但高龄患者因以上原因手术风险大。经过严格的心肺功能评估及其他合并疾病的治疗筛选出可耐受手术的患者，继而在进行只少1周的心肺功能储备，对合并疾病有效控制，术前对患者进行心理护理、对家属进行健康宣教，术中尽可能防止对心肺的副损伤，尽量缩短手术时间，平稳麻醉、及时吸除呼吸道分泌物，术后及时有效镇痛、辅助患者咳嗽排痰，早期肠内营养，维持水电解质平衡。经以上围术期处理可有效降低患者术中术后并发症的发生，提高心肺等功能对手术的耐受性。总之，年龄不是食管癌贲门癌的手术禁忌证[8]，慎重选择病例，围术期合理处理，高龄食管癌贲门癌患者手术治疗仍是安全可行的。

[1] 傅剑华，谢绚． 食管癌切除路径及淋巴结清扫范围的争议与共鸣[J]． 中华胃肠外科杂志，2011，14（9）：667-670．

[2] 李德生，张力为，张铸，等． 61例高龄食管癌贲门癌患者外科治疗临床分析[J]． 新疆医科大学学报，2010，33（6）：667-679．

[3] 孙梅花． 早期肠内营养在食管癌与贲门癌术后病人中的应用效果[J]． 护理实践与研究，2014，11（7）：50-51．

[4] 吴桂章． 高龄食管癌、贲门癌外科治疗18例疗效观察[J]． 中国医药指南，2011，9（16）：281-282．

[5] 杨光煜，何苡，胡为才，等． 53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J]． 中华胸心血管外科杂志，2014，30（1）：11-13．

[6] 刘书文，蔡小博，郭亮． 高龄食管癌68例外科治疗体会[J]． 现代肿瘤医学，2016，2（24）2：572-573．

[7] 赵志宏，邱浩． 老年食管癌术后肺部并发症的相关因素分析[J]．实用临床医学杂志[J]． 2013，17（16）：101-103．

[8] 吴俊波，黄晓平，刘建志． 食管贲门癌手术治疗并发症分析[J]．基层医学论坛，2007，11（12）：512-513．

Perioperative Management of Esophageal Cancer and Cardiac Carcinoma of Gastric Cardia in Patients Over 70 Years Old

DANG Jiying WANG Shuangyuan SUN Shize SHAN Yidong Department of Thoracic Surgery, Liangzhou Hospital, Wuwei Gansu 733000, China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative management of esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia in elderly patients(over 70 years old) and to reduce the incidence of complications.MethodsA total of 28 patients with esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia who undergoing surgical treatment from April 2010 to January 2017 were selected. The experience of perioperative treatment was summarized.Results28 patients were operated successfully and no intraoperative hypoxemia happened; 1 case with atrial fibrillation during early postoperative period, 1 case with thyroid crisis, 2 cases with pulmonary infection, 1 case with intrathoracic anastomotic fistula; after treatment, the family gave up treatment on the patients with thyroid crisis, the remaining patients were recovered and were discharged after treatment.ConclusionPerioperative treatment can significantly reduce postoperative complications and improve the patient's tolerance to surgery in elderly patients.

esophageal cancer; carcinoma of gastric cardia; elderly;perioperative period

R735

A

1674-9316（2017）26-0045-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．024

甘肃省武威市凉州医院胸外科，甘肃 武威 733000