王福乡 天津市滨海新区塘沽妇产医院妇产科 （天津 300451）

阴道镜在宫颈病变检查中的应用研究进展

王福乡 天津市滨海新区塘沽妇产医院妇产科 （天津 300451）

在宫颈病变早期给予患者有效的诊断和治疗，就能够控制宫颈癌的发生，避免出现恶性病变。阴道镜下活检是诊断宫颈病变的一种常用手段，阴道镜可以定位到宫颈、生殖道的病灶部位，观察病灶的形态学变化，为诊断提供有效的活检标本。同时，阴道镜检查无创伤性，可实现对病灶的动态性观察，诊断阳性率较高，能够为临床治疗提供科学依据。为此，本文重点分析了阴道镜在宫颈病变检查中的应用方法及效果，希望能够为提高宫颈病变疗效、阻止病情恶化提供一些参考。

阴道镜 宫颈病变检查 宫颈癌 应用研究

宫颈癌患病率在我国一直居于妇科恶性肿瘤之首，近年来，受多种因素的影响，该病患患者群也越来越年轻化。临床认为宫颈癌是可以通过相应措施预防和治愈的，有效处理人乳头瘤病毒感染（HPV）、宫颈上皮内瘤变（CIN）[1]，是预防宫颈癌发生的关键。阴道镜作为宫颈病变检查的最常用手段，其具有诊断阳性率高、无创伤性的优势，患者接受度高，同时，阴道镜能够从组织学和形态学上动态观察患者子宫颈的情况，确定活检的部位，所得结果较为准确。近年来，阴道镜已经成为了提高生殖道病变质量中不可缺少的手段之一。

1.适应人群

已婚和有性生活的未婚妇女可以进行阴道镜检查，适应人群：细胞学检查正常，但人眼观察疑似宫颈癌；按照TBS分级[2]，为非典型鳞状上皮细胞或非典型腺上皮细胞以上；肉眼无法确定病变的外形结构特点，需借助阴道镜观察病变部位；长期以宫颈炎进行治疗，且治疗效果不理想；宫颈癌术前使用阴道镜确定病变累及部位，确定手术范围；院外宫颈活检确定存在非典型增生病变；患者主动要求接受阴道镜检查。

2.检查方法

检查时间为患者月经排净后2～15d内[3]，对于疑似恶性病变者，可以在月经期间进行检查。检查操作方法：患者需保持膀光截石位，于阴道内放置窥阴器，使用消毒棉签清理宫颈分泌物，充分暴露出检查部位；涂抹生理盐水，观察鳞-柱交界处和血管，通过醋酸试验观察病变情况；使用绿色镜观察病灶部位的血管，将碘溶液涂抹在宫颈处，查看是否着色，使用活检钳取部分可疑区组织；于阴道镜下观察病灶周围的颜色、形态、血管、碘反应等[4]，对病变情况进行评估，若存在可疑情况，可常规在转移带3、6、9、12点做活检；将病变组织送至病理科进行组织学检查，对结果进行追踪调查。阴道脱落组织液基薄层细胞学检查方法：使用宫颈刷收集宫颈管和宫颈口脱落的上皮细胞，存放在盛有Thinp rep保存液的瓶子中，处理后制作成薄层涂片，使用酒精（95%浓度）进行固定巴氏染色[5]，送至病理科进行阅片诊断。HPV-HⅡ检查应当检测13种高危型的HPV-DNA，使用专用宫颈刷在宫颈管内旋转3周，将所得样本放在专门的管内保存，注意环境温度应为-4˚C，并在2周之内完成检测，避免长时间保存导致变质。完成裂解、杂交、结合、信号收集等一系列步骤后，将样本放在DML2000™光度量计上进行判读，计算结果。相对光单位/终值的比率超过110时[6]，表明13种高危型HPV有一种或多种型别为阳性。

3.阴道镜图像特征

①正常转化区：移行区内无异常上皮、血管、腺体开口等。②醋白上皮：醋酸处理后宫颈表面有一过性白上皮，表面无血管，边界或清晰或模糊，厚薄不均匀，白色消失可快可慢[7]。③宫颈湿疣：结节凸型生长，有外翻型的细小乳头，多密集呈丘疹样分布。④白嵌二联征：移行区醋酸白上皮有细小、低平的镶嵌，或有密集分布的点状血管，醋酸白上皮消失速度缓慢。⑤白嵌三联征：移行区醋酸白上皮边界清晰、厚重、混浊，伴有粗糙镶嵌、距离较远的异型血管，醋酸白上皮持续时间较长。⑥可疑宫颈癌：移行区醋酸白上皮、粗点状血管、粗镶嵌、其他异型血管同时存在，并伴有猪油状、细小脑回状的上皮改变。

以上几种图像中，正常转化区为阴道镜阴性结果，宫颈湿疣、醋酸白上皮、白嵌二联征、白嵌三联征、可疑宫颈癌均为阴道镜阳性结果[8]，其中，宫颈湿疣、醋酸白上皮组织学预测为CIN-Ⅰ，二联征组织学预测为CIN-Ⅱ，三联征、可疑宫颈癌组织学预测为CIN-Ⅲ和浸润癌。

4.阴道镜图像评价

阴道镜图像异常情况包括醋酸白上皮、镶嵌、点状血管、异常血管、白斑、真性糜烂、碘阴性区、白环及白色腺体等，其中，厚白色上皮、白环及白色腺体、粗点状血管、异型血管、粗镶嵌的诊断意义较大。阴道镜诊断的主要依据在于异常阴道镜图像，如玻璃状、乳头状、脑回状和胶冻状的阳性率最高[9]。研究表明，醋酸白上皮特异性较低，但敏感性较高，镶嵌和点状血管特异性高、敏感性低。其次，阴道镜诊断主要依据血管形态、血管间距改变情况，点状血管、异型血管、镶嵌的癌、非典型增生4中常见异常血管结构的检出率最高，非典型增生及早期癌变通常有上皮成熟异常情况，细胞内部蛋白质成分高，糖原减少，上皮过度角化，因此表面大多有白斑和白色上皮[10]。认识阴道镜图像是正确选择活检部位的前提条件，也是确定检查结果准确性的保障。

需要注意的是，在宫颈细胞学涂片检查中，若使用铲形小刮板，会出现10%～20%的假阴性率[11]，其原因在于，涂片质量较差，厚度不均匀，过厚或者过薄，分泌物过多，或者病变细胞没有转移到载玻片中。为避免该情况的发生，应当注意清理宫颈表面的分泌物，保证取材准确，且涂片时应当向一个方面涂抹。另外，细胞学检查涂片需要高度集中，容易发生视觉疲劳，这也是造成漏诊的一个原因。在检查操作中，应当尽量避免出现以上情况，以免影响检查结果，给患者造成不力的影响。

5.不同阴道镜图像的病理诊断

具有明显浸润癌的图像中，原位癌、早期浸润癌检出率最高，单纯点状血管、异型血管、镶嵌等情况中，非典型增生的检出率最高，单纯白色上皮中，宫颈炎检出率最高，正常图像中，宫颈炎检出率最高[12]。部分病例宫颈病灶面积微小未被发现，导致宫颈上皮内瘤样病变漏诊。

6.阴道镜检查、宫颈细胞学涂片检查、HPV检测相结合的必要性

从大量的对比试验中可以发现，细胞学检查和阴道镜检查是不可分离的，二者是相互补充的，细胞学检查作为实验室诊断中的重要方法，其可以对宫颈脱落细胞进行形态学观察，评估病变发展情况；阴道镜检查作为临床诊断中的常用方法，其能够对宫颈表面血管及形态进行观察，评估病变程度。阴道镜使用强光源和立体放大镜[13]观察宫颈、生殖道上皮的病变情况，是对宫颈癌和癌前病变进行早期诊断的重要辅助措施。当出现可疑情况或细胞学异常情况时，往往需要结合阴道镜检查，二者连用可以降低假阴性的几率，提高早期诊断的准确率，从而为临床治疗提供依据。经验表明，除了掌握宫颈细胞学分级法，正确评估异常阴道镜图像，准确选择活检部位也是非常重要的，其直接决定了宫颈癌变的检出率。宫颈癌的发生和HPV紧密相关，高危型的HPV是导致宫颈癌发生的主要原因，因此很多学者主张将HPV作为宫颈癌检查的关键指标。

阴道镜检查是一种非入侵时的检查方法，其能够动态、反复观察宫颈情况，确定病变范围和程度。阴道镜活检准确率相当高，但是部分患者存在特异性太低、敏感性太高的情况，尤其是在白色上皮、点状血管、炎症反应、瘤样病变等[14]，均有着较大的个体差异性，很难按照统一的标准判断病变程度。此外，宫颈检查也有着一定的局限性，单纯依靠阴道镜无法确保有100%的准确率。因此，对于可疑患者应当采用宫颈管搔刮术，降低漏诊的几率。宫颈管搔刮术能够发现潜在的肿瘤和病变，尤其是对于宫颈细胞学阳性、阴道检查不满意的，可以使用该方法做进一步的检查。

7.阴道镜检查对CIN诊断的意义

CIN是一种癌前病变，一部分可能发展为宫颈癌，因此对CIN的早期诊断对控制病情进展有着重要的意义。CIN肉眼观察往往没有特殊变化，但阴道镜放大能力强，同时包括碘试验、醋酸试验等辅助措施[15]，能够有效提高CIN的检出率，且检查的敏感性、特异性较高，较少出现漏诊和误诊情况，可降低宫颈活检的盲目性，提高针对性和准确性。电子阴道镜的图像可以储存，能够随时调查观察和复习，进行集体会诊，这可以大大的降低误诊率，提高和组织学检查的阳性符合率。有资料表明，阴道镜直视情况下，对CIN的诊断并不十分理想，这给临床治疗计划的制定造成了一定的困难，且容易出现宫颈浸润癌漏诊情况，因此临床检查中若发现存在高度鳞状上皮内病变情况，应当警惕宫颈浸润癌的可能。

总而言之，阴道镜是诊断宫颈病变的最有效也是最常见方法，其对CIN有着较高的敏感性，阴性预测值较高。另外，在价格上，该方法价格适中[16]，可以作为一种普遍性的筛查方法，患者的接受度较高。从事阴道镜检查的相关人员应当具备较强的观察力，能够依照丰富的细胞病理学、组织病理学知识，提高观察和检测水平，发挥出阴道镜的真正价值，为降低宫颈癌发病率做出一定贡献。

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1006-6586(2017)20-0012-02

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2017-09-27