崔传耀 天津市红桥医院消化内科 （天津 300131）

消化内镜技术的发展与创新

崔传耀 天津市红桥医院消化内科 （天津 300131）

近年来随着消化内镜新技术的不断发展，消化内镜的性质已发生巨大转变，从单纯性诊断工具逐渐转变为诊治一体的先进手段，因此在消化系统疾病的诊断和治疗中显得愈发重要。新技术的问世及广泛应用，增强了人们对消化系统疾病的认识，且为消化道疾病患者提供了更加安全、微创、经济的治疗。现将消化内镜技术的发展历程及未来创新方向作简要总结，报道如下。

消化道疾病 消化内镜技术 发展 创新

1.消化内镜技术的产生

消化内镜的发明被认为是医学史上极富创造性的一种技术革新，1998年美国医学界基于外科手术对微创化和体表无瘢痕的不断追求，首先提出了内镜经自然腔道穿出空腔脏器外进行腹腔手术（NOTES）的理念，随后“Appollo”小组开始对此手术进行初期研究，并进行了关于动物（猪）行NOTES的实验研究[1]。2007我国学者李闻率先开展了NOTES动物实验，进行相关腹部手术，包括腹腔探查、肝脏活检、胆囊切除等。随着大量动物实验的成功开展，NOTES在临床应用的相关报道层出不穷。2004年印度学者首先于临床成功进行腹腔镜辅助经胃内镜阑尾切除术，至此人类首次真正意义上的临床NOTES手术取得成功[2]。

2.消化内镜技术的应用现状及不足

随着内镜技术飞速发展和不断创新，其适应证范围也逐步扩大，经口内镜下肌切开术、经口内镜下幽门肌切开术、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术、内镜下全层切除术、超声内镜引导下胰腺假性囊肿引流术、超声内镜引导下胆管引流术等是近几年来兴起并快速发展的内镜治疗技术的代表[3]。这些技术在传统NOTES“使用内镜作为诊疗工具”、“建立手术通路短”的核心本质上，又被赋予了新的技术范畴，现已广泛应用于临床。目前NOTES大致可分为两大类：以内镜黏膜剥离术（ESD）为基础的NOTES和以超声内镜（EUS）为基础的NOTES。

2.1 以ESD为基础的NOTES

ESD是内镜在胃肠道等空腔脏器的腔内空间进行操作的治疗技术。在ESD为基础的NOTES采用隧道内镜技术，主要通过在消化道黏膜下层将黏膜层与固有肌层剥离，建立管状人工隧道，此隧道作为内镜手术的“第三空间”，可进行固有肌层、浆膜层、甚至胃肠道腔外的手术操作[4]。

目前消化道早期肿瘤和癌前病变多采用内镜黏膜切除术（EMR）和ESD进行治疗。与EMR相比，较多研究表明ESD整块切除率和治愈性切除率均较高，但存在操作时间长、合并症多等缺陷。EMR和ESD术后最严重的合并症为穿孔，过去常采用外科手术治疗消化道穿孔，而鉴于内镜技术独特优势，若及早对穿孔行妥善的内镜下闭合或缝合，基本可避免腹膜炎的发生、二次手术等。内镜治疗中采用CO2灌注，机体对其吸收较好，气肿、气胸或气腹等不良症状发生后可得到及时控制。值得注意的是，部分患者消化道病变面积大、病程较长、创面深度较严重，在内镜下和腹平片检查中无明确穿孔，仅在CT检查中存在少量的透壁游离气体，临床应加强具有此类高危因素患者的监测。食管狭窄是食管ESD术后常见的合并症，常规的治疗方法为食管扩张或支架置入。有研究表明[5]，于病变局部注射激素或口服激素可在一定程度上预防术后狭窄，动物实验和小规模的病例研究也证实植入组织工程细胞片可有效预防术后狭窄。ESD对相关人员的技术要求较高，尽管越来越多医疗机构逐步开展ESD，然而许多医院未配备足够的专业内镜医生。因此临床需要培养同时掌握内镜与腔镜技术的复合型人才，并注重多学科的密切协作。

经口内镜肌切开术（POEM）成为当今消化内镜领域讨论的热点和焦点。2010年POEM临床治疗喷门失弛缓症（AC）首次获得成功，同年国内复旦大学附属中山医院内镜中心首先应用POEM成功治疗AC，目前我国开展POEM手术规模已达到世界前列水平。黏膜下“隧道”感染、出血、食管穿孔等是POEM常见合并症，但近年来有学者对海博刀和传统电刀行POEM的优劣进行了研究[6]，结果表明海博刀应用于POEM可简化操作、减少合并症。POEM微创治疗AC的短期效果已得到普遍认同，但其长期疗效及患者远期合并症情况仍需进一步研究。

2.2 以EUS为基础的NOTES

以EUS为基础的NOTES主要包括EUS引导下感染性胰腺坏死引流清创术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术、胰腺假性囊肿引流术、胃肠吻合术等，在内镜诊疗中其重要性正逐步凸显。EUS引导下感染性胰腺坏死引流清创术已基本成熟，且效果肯定，在临床广为应用。急性胰腺炎的治疗随着微创技术的发展，“强调早期手术”的观念已经发生转变，目前治疗的新模式以早期内科为主、若出现局部感染性坏死则行微创治疗[7]。多项高质量研究标志着EUS引导下经胃或直接经皮、经皮引流术+经皮腹膜后清创术的阶梯式内镜治疗已成为感染性胰腺坏死清创引流的标准术式。但目前仍无确切研究表明阶梯式内镜治疗优于外科微创，仍需进一步研究。

EUS引导下胰腺假性囊肿引流术已成为假性囊肿引流的一线治疗手段。尽管EUS引导下胰腺假性囊肿引流术与外科引流的治疗成功率、并发症率无显著差异，但内镜组的住院时间大为缩短、住院费用更加经济。且随着自膨式金属支架的出现，塑料支架的部分缺陷得以解决，如引流直径小、引流不畅、支架易发生堵塞等[8]。近年来，双蘑菇头金属支架解决了支架移位的问题，但金属支架的安全性及确切优势仍需进一步研究。

EUS引导下胰管引流术尤为适用于ERCP失败的胰管梗阻患者，临床疗效确切，已于临床成功取代经皮经肝胆管引流术。该手术为不满足外科手术指征、但保守治疗无效的急性胆囊炎患者提供了更加有效的选择。EUS引导下胆囊取石术、EUS引导下胃肠吻合术已获得临床初步应用，具有较好的应用前景。

3.消化内镜未来创新方向及探索

随着消化内镜的发展，它不仅局限于在消化系疾病的检查，更逐渐转变为以内镜为载体，以超声或放射技术为媒介，应用多元化的手术方式诊断或治疗消化道腔内、管壁及腔外疾病。内镜技术囊括多种技术，且各技术之间对疾病的诊断、治疗等是相互补充、相得益彰的关系。如诊治胆胰系疾病时，超声内镜与经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）互为补充；治疗消化道黏膜下肿物、AC等，超声内镜可作为隧道技术的定位和评估工具，使得临床疗效得以极大提高。因此，我们不仅只创新与发展某一项内镜技术，需充分结合各技术的优势，建立全方位的、立体内镜诊疗格局，形成以疾病为中心，多种内镜技术相结合的科学诊疗模式[9]。

随着互联网时代的到来，临床医学开始研发新NOTES操作平台，目标在于开发能完成切开、缝合等手术操作的多任务内镜操作平台。该平台系统应包括稳定的术野成像、灵活性高、独立运行的工作臂，以及简洁的、可高效控制工作臂的用户界面等。目前已有部分初步研发成功的操作平台。

随着内镜消化技术的不断创新与发展，其规范化管理将会步入正轨，在治疗流程、并发症处理与长期随访等方面仍需不断探索。新技术开展、培训与准入制度的建设、评价体系的建立等都将成为消化内镜未来发展的重要挑战与方向。

[1] 汪鹏,潘骏,王东,等.从传统到新经自然腔道内镜手术:内镜治疗的创新发展[J].中华消化内镜杂志,2017,34(1):14-18.

[2] 周平红,蔡明琰,姚礼庆.隧道内镜技术的发展与临床应用[J].中华消化内镜杂志,2011,28(11):601-603.

[3] 郝晓雯,李鹏,张澍田.消化内镜技术的发展与创新[J].首都医科大学学报,2013,34(5):693-697.

[4] 宫爱霞.导言:消化内镜技术的临床应用与新进展[J].医学与哲学,2016,37(3B):8.

[5] 孙银平.糖皮质激素预防食管内镜黏膜下剥离术(ESD)术后食管狭窄的有效性研究:一项meta分分析[D].浙江大学,2015.

[6] 令狐恩强,翟亚奇,李惠凯.海博刀在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的临床应用[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2012,5(5):19-23.

[7] 王洛伟,辛磊,林寒,等.中国消化内镜技术发展现状[J].中华消化内镜杂志,2015,32(8):501-515.

[8] 李兆申,方军,柏愚.消化内镜技术在胆道疾病应用现状及发展趋势[J].中国实用外科杂志,2017,37(8):829-831.

[9] 辛磊,李兆申.中国消化内镜技术发展30年回顾与展望[J].医院与医学,2016,10(1):77-79.

1006-6586(2017)20-0008-02

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2017-09-15