张成博, 刘金洁,李玉清△

(1.山东中医药大学，济南 250355；2. 章丘市人民医院，山东 章丘 250200)



【临证验案】

张志远小青龙汤用法用量之巧❋

张成博1, 刘金洁2,李玉清1△

(1.山东中医药大学，济南 250355；2. 章丘市人民医院，山东 章丘 250200)

张志远教授为山东省名老中医，从医70余年，小青龙汤是他的常用方剂，并在使用过程中积累了丰富的经验。他认为用小青龙汤治疗哮喘必须把五味子打碎，五味子的辣味在仁中，不碎则无辛辣味，且不起辛散作用。打碎后服20 g、30 g均可，且服用之后不会出现憋气、喘得更厉害之状况。小青龙汤用细辛不可拘于不可过钱之说，小青龙汤用麻黄的经验是凡是不恶寒且无汗用生麻黄；若病人有汗则用炙麻黄，若患者哮喘时间较长屡治不愈可用生麻黄。

五味子;细辛；张志远

张志远教授今年已96岁，山东德州人，山东省名老中医。他从医70余年，在应用小青龙汤方的过程中积累了宝贵经验。小青龙汤是治疗外感风寒、寒饮内停喘咳的常用方，但在其用量及用法上有巧招。同一张方有的人使用效果较好，有的人使用则疗效差强人意，其原因仅为个别药物用量及用法不同。古人为保持自身医术的独特性，或是防止徒弟砸场子，在传授医术时往往留一招，故有“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”之说，张志远教授无私地传授小青龙汤中细辛、五味子等药物的用量及用法，现分述如下。

1 入煎剂五味子需打碎用

《伤寒论》中干姜、细辛、五味子是治咳常用药。张志远认为五味子酸甜苦辛咸五味俱全，但辛味尤为重要。他曾长期担任《伤寒论》的讲授工作，也给“西学中”的同志们讲授此课，“西学中”的同志们学习热情很高，经常品尝、研究中药之性味。有学生曾问及五味子酸甜苦咸都能尝出来，但尝不出辣味是何原因？张志远认为是五味子没有打碎，故尝不出辣味。五味子的辣味在仁中，不打碎则无辣味且不起辛散作用。用小青龙汤治哮喘必须把五味子打碎，有了辛味服20 g、30 g均可，且服用之后不会出现憋气甚至喘得更厉害的状况。

张志远认为此说张锡纯先生早已有言，并非出于家传。《医学衷中参西录》曰：“五味子，性温，五味俱备，酸、咸居多。其酸也能敛肺……凡入煎剂宜捣碎，以其仁之味辛与皮之酸味相济，自不至酸敛过甚，服之作胀满也。[1]”

张志远之所以重申此问题原因有三，一是科班出身的学生很少听老师讲课之时提及此事；二是现今著名的伤寒家亦少提及；三是药房配药时医生若不注明打碎，药房司药人员不会主动给打碎。所以有必要提醒年轻大夫入煎剂时五味子需注明打碎，如果不打碎药效就得不到发挥。

张志远曾以五味子40 g治咳嗽和哮喘。1996年，一位70岁退休军官患哮喘兼咳嗽曾于医院就诊，效果不好，转求于他诊治。症见咯痰不多，张目大口呼吸，已有数日未能卧床睡眠，脉象弦滑，虽感痛苦但精神状态尚可。乃以小青龙汤损益，突出五味子之量：半夏10 g，麻黄6 g，橘红10 g，川贝母10 g，款冬花15 g，细辛10 g，射干10 g，干姜6 g，露蜂房6 g，五味子40 g(打碎)，水煎分4次服，5 h 1次，连饮6剂症状锐减。遂压缩一半药量，改为每日1剂，又服4 d而愈。

按：方以小青龙汤去桂枝、芍药、甘草加橘红、款冬、川贝、露蜂房。橘红、款冬二药性温，润肺下气、化痰止嗽；贝母性微寒而味甘苦；射干性味苦辛，均主咳逆上气；蜂房除攻毒、杀虫、止痒外，还有止咳平喘之效。该方之特色是以大量五味子敛肺止咳。

2 小青龙汤中细辛可过钱

古语云：“细辛不过钱，过钱人命悬。”但张志远在实践过程中发现，用小青龙汤时3g细辛量太小，杯水车薪，救不了“火”。在复方中，他常用10 g，少时也要用6 g。为稳妥起见可以陆续加量，从4 g开始到10 g。

1957年他在山东省中医院治一例老年慢性支气管炎，症见咳嗽兼有哮喘、呼吸困难，虽然痰多但喉内无水鸡声。方药给予小青龙汤加减：麻黄10 g，干姜10 g，五味子15 g(打碎)，细辛3 g，紫菀10 g，茯苓15 g，半夏10 g，杏仁10 g，水煎分3次服，连用6 d，患者身上有汗病情不减。遂将茯苓加至30 g、五味子20 g稍见好转，痰量已少，其他如故。张志远认为此方用药与病机相契，但疗效欠佳，问题当是出在药量上。经过思考认为该病病机为水饮阻塞，温肺化饮的方向是正确的，但温通的力度不够，应加大温通的力度。遂将疗效寄托于细辛，将其用量上升至12 g，又饮5剂诸症渐消。

1964年张志远参加全国中医教材修审会议，住在河北江淮旅社。当时有一服务员患老慢支哮喘请赐一方，他欣然应允诊治后处以小青龙汤加减。时同住一室参加教材修订的山西老同志亦为伤寒专家，年龄较他大，开方之时在旁细心观看，待服务员走后，他对张志远说刚才方中细辛开8 g量稍少些，服后效果可能稍差。张志远随即虚心求教，老同志说此服务员为一老慢支患者，据我之经验，细辛最少得用至15 g，方能收较好效果。张志远听后十分感激，知道老同志与其如此交流有提携之意。张志远回忆他的老师、祖师爷应用小青龙汤时，也常将细辛开至18～20 g，但指出一定要根据病情来用，谨慎为好，但也不能因“细辛不过钱，过钱命必悬”就畏手畏脚，此法在应用上是有条件的。

按：“细辛不过钱”之说源于宋·陈承。《证类本草》引《本草别说》载:“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多用即气闷塞不通者死。[2]”明确指出“若单用末，不可过半钱匕”是其应用准则。现代研究表明，细辛挥发油有毒性，但也是其有效成分，入煎剂煎煮后挥发油大量挥发，毒性减低。张志远从实践角度证明，入汤剂时细辛的用量不可困于“不过钱”之说。

3 用生麻黄、炙麻黄之分别

《伤寒论》小青龙汤所用麻黄只注明“去节”，未明言用生麻黄抑或是炙麻黄。张志远认为凡是不恶寒且无汗用生麻黄，若病人有汗则用炙麻黄。若患者哮喘时间较长且屡治不愈可用生麻黄。

张志远谈及年轻时随父出诊，患者为一年轻人，因患感冒引起支气管哮喘，曾请多位医生诊治均未治愈，请张志远父亲及另一孙老先生会诊。孙先生系清末秀才，为伤寒专家，但时年已75岁。两人各开一方，互相审看后相互谦让，因孙先生年长，方子亦有特色，其父提出用孙先生之方治疗。

孙先生之方有三大特色，一是用细辛15 g，二是用30 g五味子(打碎)，三是用生麻黄。张志远父亲称赞孙老先生开的方子用量老到，实属佳方。但也提出建议，因患者无表证是否可以不用生麻黄，改用炙麻黄治喘。孙老生云：此方开生麻黄之经验来自师传，也是其拿手好戏和得意之处，不可更改。他解释此患者哮喘时间较长，已请多位大夫诊治屡治不愈，因此用炙麻黄虽能定喘但力量不够，此亦为患者每次服药均见效但疾病不除根之原因，哮喘仍旧发作，故该方不用炙麻黄而用生麻黄。之所以用生麻黄，不是用其解表而是用其定喘，故不必顾虑麻黄发大汗且有亡阳之虞，因方中有30 g五味子制约此药。

患者服1剂药喘即止，3剂药症消人安。张志远认为此方用五味子虽然打碎，但30 g的量依然能制约麻黄，所以孙先生不用炙麻黄而用生麻黄其妙在此。而张志远之临床经验值得年轻大夫借鉴。

[1] 医学衷中参西录[M].王云凯，等点校. 石家庄:河北科学技术出版社，1985:131.

[2] 唐慎微.重修政和经史证类备用本草[M].北京:人民卫生出版社影印本，1982:164.

教育部人文社科课题(14YJAZH104)-山东当代名老中医口述史研究

张成博(1961-)，男，山东济南人，教授，医学博士，从事中医临床文献与中医药文化研究。

△通讯作者：李玉清(1969-)，女，山东临沂人，主任医师，副教授，医学博士，国医大师张灿玾学术传承人，从事《伤寒论》文献研究，Tel:13953176037, E-mail:liy9313@163.com。

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2016-11-06