1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西省中医院，江西 南昌 330006

龙胆泻肝汤加减治疗下肢痹证医案举隅

杨燕1王丽华2Δ

1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西省中医院，江西 南昌 330006

龙胆泻肝汤常用于治疗眩晕、中风、阴痒、淋证等疾病，王丽华主任在多年临床实践中发现，龙胆泻肝汤治疗下肢痹证亦可取得明显疗效。王丽华主任在诊疗中注重发散思维，提出“肝主筋，痹证可从肝论治”的观点，笔者通过病案举隅对其诊治痹证的经验进行总结，以期对临床有所裨益。

龙胆泻肝汤；肝主筋；足厥阴肝经；下肢痹证

痹证的主要临床表现为肢体关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着及活动障碍。其病因病机是风寒湿热等外邪趁虚而入，侵袭肢体经络，引起气血运行不畅，经络痹阻；或痰浊瘀血阻于经隧，深入关节筋脉。同时，痹证的发生与患者的体质、饮食、起居环境、气候等因素皆有密切关系[1]389-399。痹证患者多行动不变，日久肌肉萎废不用可致肌肉萎缩、关节畸形，甚至瘫痪，严重影响其生活质量。中医治疗痹证优势明显，历代医家创制如桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、防己黄芪汤、独活寄生汤、宣痹汤等经典方剂治疗该病，而王丽华主任认为，“肝主筋，痹证可从肝论治”，龙胆泻肝汤善清肝经湿热，可疏利肝经、养肝血、濡养经脉，则痹证可除。

1 引病溯源

痹的病名，最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论》指出：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；并根据邪气的偏盛进行分类，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也”。又据病位的不同将痹分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹；日久不愈，病邪深入，内传于五脏六腑，又可引起心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹五脏痹。《诸病源候论·风湿痹候》强调该病是体虚感邪所致，云：“由血气虚，则受风湿，而成此病”。李东垣、朱丹溪，另立“痛风”一名，前者认为痛风的病因主要是血虚，后者则认为有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异。李中梓《医宗必读·痹》中在采用祛风、除湿、散寒的常规治疗外，提倡行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之法。叶天士对痹久不愈，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀法及重用虫类药，搜剔宣通络脉[1]398。

2 龙胆泻肝汤临床新悟

龙胆泻肝汤临床运用广泛，可清泻肝胆实火、清利肝经湿热。主治：①肝胆实火上炎证，临床表现为头疼目赤，胁痛，口干口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力；常见疾病有高血压、中风、小儿惊风、爆发性耳聋耳痛等。②肝经湿热下注证，临床表现为阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，妇女带下黄臭，舌红苔黄，脉弦数有力；常见疾病有男性病如前列腺增生、阴部湿疹、阳痿，妇科病如痛经、月经不调、崩漏、盆腔炎、尿路感染等。③肝胆本身病变，如肝炎、胆囊炎、肝胆结石、黄疸、脂肪肝、肝硬化、肝癌等[2]。④肝经循行部位的其他病证，如下肢痹痛、麻木、活动不利等。

王丽华主任诊病时注重发散思维，善从多角度诊治疾病。肝主疏泄、主藏血。《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋”。筋即筋膜，包括肌腱和韧带，是连接关节、肌肉、主司关节运动的组织。《素问·五脏生成》曰：“主筋者，皆属于节”。正是由于筋的收缩、驰张，关节才能运动自如[3]。《灵枢·本藏篇》曰：“血和则经脉流行，…筋骨劲强，关节清利”。筋的功能依赖于肝精肝血的濡养，若肝脏功能异常，导致其不能濡养筋脉是下肢疼痛、关节屈伸不利乃至关节变形、下肢活动不利的重要原因[4]。龙胆泻肝汤清利并行，泻中有补，清泻渗利之中寓滋阴养血之功，肝血得养，经脉得以濡养；降中寓升，苦寒降泄之中又寓舒畅升达气机之效，气机调畅，祛邪通络[5]。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指从毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆”[6]。该方清利肝经湿热，火降热清、湿浊得利，循经所发诸证皆可相应而愈。

3 病案举隅

患者肖某，男性，74岁，既往有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、痛风、高血压、股静脉炎病史。主诉：腰腿疼痛麻木伴胸闷气喘7天。于2017年3月16日初诊，诉：腰膝酸痛，脚痛行走困难，足底麻木，胸闷气喘、动则加重，咳嗽、咯黄痰、量中，神疲易累、思睡、精神不振，怕冷，心烦，下半夜汗出，纳食差、不欲进食、食后腹胀，大便偏稀,1～2次/d，小便正常，嗜睡，舌质偏红、苔黄腻，脉弦滑有力。查体：双下肢轻度水肿，咽红，右肺湿啰音。西医诊断：1.骨关节炎；2.慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：1.痹证，湿热内阻证；2.肺胀。治则为清热燥湿、健脾醒胃。方选龙胆泻肝汤加减，具体方药如下：龙胆草10g，黄芩10g，栀子6g，泽泻9g，通草6g，当归10g，生地黄10g，柴胡6g，生甘草6g，车前子10g，陈皮10g，厚朴6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，鸡内金10g。5剂，日1剂，每日水煎两次，分早晚两次温服。

2017年3月27日二诊，患者腰膝酸痛减轻，足底疼痛明显减轻，活动不利较前减轻，胸闷气喘稍减轻，咳嗽稍减、以下午咳少许黄痰为主，口干、上腭干减轻，稍有心烦，精神软，纳食好转，大便1～2次/d、质稀、量较前多，夜寐可，舌质红、苔白前1/3少苔、根部稍黄腻，脉弦滑、力度较前减轻。查体：双下肢水肿较前减轻，咽仍稍红。效不更方，继于龙胆泻肝汤加减，具体方药如下：龙胆草10g，黄芩10g，栀子6g，泽泻9g，通草6g，当归10g，生地黄10g，柴胡6g，生甘草6g，车前子10g，太子参15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g。7剂，日1剂，每日水煎两次，分早晚两次温服。

2017年04月02日三诊，患者无足底疼痛，腰膝无疼痛、稍有酸软，无活动不利，咳嗽咯痰减轻，咳少量淡黄色痰，无心烦，无口干口苦，精神好转，无乏力，二便平、纳寐可，舌质红、苔白，脉弦。查体：双下肢无水肿，咽喉无红肿。下肢痹痛已除，遂停药。

按语：该患者有COPD病史多年，久病诸脏受损，且年老肾气已亏，致腰膝酸软，加之肝经为湿热所阻，痹阻筋脉，症状加重。王丽华主任本着“急则治其标”的原则，先治其标急之症，结合患者症状辨证为湿热内阻证。湿热内阻，可导致气机升降失常；肝主疏泄，肝气不利致气血运行不畅，经脉痹阻，湿热内蕴，煎津成痰，日久成瘀，痰瘀阻于经隧，即所谓“不通则痛”；气化不利；脾主运化，湿热内蕴碍脾，则脾胃不得运化水谷精微，气血生成不足，肝经失养，即所谓“不荣则痛”，致使患者双下肢疼痛、活动不利。湿热内阻，肺失肃降，可见咳嗽伴咯黄痰，胸闷气喘；湿热困脾，脾失健运，可见纳食差、不欲进食，脾失升清，故头晕、神疲乏力、思睡；湿热郁遏胸中，故症见心烦、汗出；舌质偏红、苔黄腻，脉弦滑皆属湿热内阻之象。予龙胆泻肝汤加减，龙胆泻肝汤清利肝经湿热，调畅气机，清其湿热；气机阻滞，久碍血运，可致痰瘀内结，反加重气滞、气化不利，气血生化不足，致肌肉及经脉失养、关节不利，故增陈皮、厚朴行气化湿，且陈皮具有和胃醒脾之功效，鸡内金、炒谷芽、炒麦芽消食健胃，其中炒麦芽具有行气消食之用，更助陈皮行气醒脾之功效；二诊时患者湿热渐除、气得疏泄，故除去陈皮、厚朴，但精神欠佳、乏力故增一味太子参，该药归脾、肺经，为清补之品，其作用温和、力量较缓，用于此时最为适宜，此时患者湿热并未除尽，邪气内留，不适峻补，以免助其邪火旺盛[8]。湿热除则筋脉利，气机调畅，肾气运行正常，肝肾同源，肝血得充，肾精得补，故腰膝酸痛、脚痛行走困难、足底麻木明显好转减轻，下一步治疗主以补肾养肝之药。

4小结

痹证的病因病机复杂多变，不可拘泥于常规，要善于发散思维。肝主疏泄、主藏血，在体合筋，龙胆泻肝汤善清肝经湿热，湿热内蕴、气机阻滞、气血运行不畅致痰瘀痹阻经络、气血化生不足致肌肉、经脉失养，且足厥阴肝经循行下肢，这为该方治疗下肢痹证提供了理论基础。临床诊病当善将八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、病因辨证等辨证方法相结合，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

[1]田德禄，蔡淦.中医内科学 [M].2版,上海：上海科学技术出版社，2013：398-399，398.

[2]陈朝晖.《黄帝内经》关于筋的理论及研究[J].中国中医科学院，2009(05)：15-18.

[3]张媛，于清宏.肝主筋理论对风湿关节炎发病的临证意义[J].实用中医内科杂志,2011，1(25)：33.

[4]李冀.方剂学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：83.

[5]王华，杜元灏.针灸学[M].9版.北京：中国中医药出版社,2012：103.

[6]张廷模.临床中药学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2013：294.

R249

A

1007-8517(2017)18-0084-02

2017-07-10 编辑：陶希睿)

杨燕(1991-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为肺病诊治。E-mail:1776206168@qq.com

指导老师：王丽华(1974-)，女，汉族，博士研究生，研究生导师，主任中医师，研究方向为肺病诊治。E-mail:2721322182@qq.com