1.山东中医药大学，山东 济南 250013；2.山东中医药大学中医外科教研室，山东 济南 250013

从“升降”理论论治甲状腺功能亢进症

梁舒晴1王福凯1刘美红1梁栋2*

1.山东中医药大学，山东 济南 250013；2.山东中医药大学中医外科教研室，山东 济南 250013

升降失常乃百病之纲领，生死之枢机，是人体诸多疾病产生的根源。本文基于升降理论探究甲状腺功能亢进症，认为气机升降失调是其总病机，脏腑升降功能紊乱为基础，阴阳气血升降失常为关键，故其治法终不离“升降”二字。

升降理论;甲亢;脏腑升降; 阴阳气血升降

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系西医学病名。中医中并无关于“甲亢”的记述，且五脏六腑、奇恒之腑中亦未提及“甲状腺”一词。古人虽未认识到甲状腺的存在，但有类似疾病的记载。“瘿气”、“瘿瘤”的症状与甲亢症状相近，故可将甲亢归于“瘿气”、“瘿瘤”的范畴。中医认为瘿气的发病机制是在情志、饮食、水土及体质等因素的影响下，气滞、血瘀、痰凝结于颈部，气血津液运化不利，从而引起一系列相应的脏腑证候。然而笔者认为，甲亢的总病机应属气机升降失调，作简要分析如下，以招展临床思路。

1 病因病机

现代医学中，甲状腺最主要的作用是分泌甲状腺激素，对生长、分化、发育和维持代谢平衡有着深远的影响[1]。其从中医阴阳学说角度来看，符合阳气温煦、促进、激发、振奋的特点，故笔者认为其性属阳，林兰[2]认为甲状腺素是人体生长代谢的基础，可视为“真火”、“元阳”，朱章志[3]亦从“阳”立论，认为甲亢发病当责阳气运行异常。从藏象学说角度而言，甲状腺主司甲状腺激素的疏泄，以影响情志及全身物质代谢，故其用似肝。甲状腺激素分泌过多，初期表现为精神亢奋、易激易怒、多食消瘦、眼球突出等一派肝阳亢胜之象，此为“升太过”；随着病情的发展，阳气亢盛日久，势必消灼阴津，则后期表现为怕热多汗、消瘦乏力、心悸气短、舌指震颤等心肾阴虚之候，此乃“降不足”。在治疗上，升者宜降，降者宜升，然升不可独升，降不可纯降，应升降并用以恢复整体气机顺达。升降得复，则亢症得解。

1.1 脏腑升降功能失调 脏腑以气化为用，而气化最主要的运动形式为升降出入。脏腑气化功能失常，升降无序，诸病遂生。如《类经·运气类》云:“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化而郁病作矣”。

甲亢的病因复杂多样，其中最常见的应属情志失调。黄淑玲[4]认为情志失调与甲亢密切相关，黄仰模[5]治疗甲亢性脑病时提出，其发病的关键是情志因素。王孟英言：“七情之病，必从肝起”，故甲亢的发生与肝最为密切[6]。《类证治裁·肝气肝火肝风论治》云:“凡上升之气，自肝而出”。肝属升发之脏，升发太过为肝阳上亢，升发不及则属肝郁气滞。若情绪激怒，怒则气上，肝风肝阳升发太过，亢盛于上，则可能出现精神亢奋、指舌震颤、眼球突出、头目胀痛、头晕目眩等症；若遇情志抑郁不畅，久则肝气郁而不疏，升发之力不足，导致胸闷、胁痛、善太息等。《杂病源流犀烛》云：“是瘿瘤本异症也，其症皆隶五脏，其原皆由肝火”。《读医随笔》曰:“肝者，升降发始之根也”。因肝位于下焦，主升，若肝风、肝火上炎，母病及子，挟心火而上扰神明，则易出现兴奋、激动、烦躁、多言、心悸、指舌震颤等症；肝生于左，肺藏于右，肝肺之间升降相因，肝升发太过，累及于肺，肺之肃降不及，出现肺热之象；《血证论》述：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。若肝升降失调，疏泄失职，则脾胃中焦纳化不利，清浊不能正常升降，胃不能降浊则腹胀反酸，脾不能升清则便溏、消瘦；肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肝火耗伤阴液，损及肾阴，或五脏病久累肾，肾阴肾阳失于升降，故甲亢患者多伴有女子月经量少或闭经不孕，男子阳痿等症。

1.2 阴阳气血升降失调 《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。路志正[7]认为甲状腺为五脏六腑之气血津液运行上下的通道，也是诸多经脉气血交结汇聚的重要场所。魏耕树等[8]认为血瘀是瘿瘤的基本病理。张宜默等[9]认为气、痰、瘀、火、虚为瘿瘤的主要病机，气、痰、瘀三者壅聚颈前是其基本病理。

《类经·疾病类》曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”。《灵枢·平人绝谷篇》曰：“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。甲亢患者肝气疏泄失司，气逆于升降，血随气升亦随气乱，气血津液不能正常行于其道，或升发太过，或降而不及，成痰成瘀积聚于上焦颈部，日久形成有形之“积”，即瘿。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张,精绝，辟积于夏，使人煎绝”。甲亢患者阳气亢盛于上，阳胜则热，故而有烦热多汗、体温升高之象；阳亢于上不得下，亢久必耗散阳气，阳虚日久损及阴精，甲亢患者后期会出现消瘦、乏力、怕热多汗等症。

机体脏腑气血津液均有升降之道，在调节升降过程中，斡旋脏腑气机，调节气血升降，正如路志正[10]所述“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”。如此，升降得复，亢病乃愈。

2 以升降论治甲亢

《类证治裁·肝气肝火肝风论》曰：“凡肝阳有余，必需介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或主酸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。其所蕴思想不外乎升降。

于志强[11]自创“甲亢煎”，常用药对有白芍、乌梅和木瓜，白术和茯苓，玉竹和麦冬，柴胡和莪术，钩藤和桑叶，蒺藜和海浮石，栀子和夏枯草等。细察其药，虽皆为治肝之品，但亦不离“升降”之义。白芍、乌梅和木瓜皆味酸，《滇南本草》曰：“酸，收也”、“其可收肝气逆疼”，“收肝”即是“降肝”，酸泻肝木，“泻肝”也是“降肝”；白术和茯苓，可益气健脾，燥湿利水，清升浊降，脾胃自复而肝气自疏；玉竹、麦冬滋养肺胃之阴，以制肝木之亢；柴胡为疏肝之妙品，其性轻，主疏肝，主升散，而莪术苦降,入肝，脾，善破气中之血；肝风上扰，双手震颤，故钩藤、桑叶平息肝风；蒺藜和海浮石，前者平肝，后者清上通下，软坚散洁；栀子、夏枯草味苦性寒，寒清苦降，二者降泻肝火，又可软坚散结。纵观其方，蕴含“降肝”、“升肝”、“平肝”之义。

《医贯》云：“木中有火，郁甚则火不得舒，……必当疏散气郁为主，木郁则达之，火郁则发之是也，其方惟逍遥散外加丹皮，芩连随手而应”。此是谓甲亢肝郁化火证选用丹栀逍遥散。高天舒[12]即是在丹栀逍遥散的基础上化裁治疗甲亢初期低热。姜良铎[13]亦是从丹栀逍遥散加减治疗心肝火旺之甲亢。

肝气应于春，性喜条达舒畅，若肝郁升发不及，治应“木郁达之”。达者，使气得以通行谓之达，即令肝气升降条达。路志正[7]治疗甲亢肝郁气滞者多以逍遥散为基础方。方中柴胡疏肝解郁，为肝经引经药；白芍敛阴柔肝缓急，二者一疏一敛，补肝体而助肝用，助肝条达升降之性,寓升中有降之意；所谓“见肝之病，知肝传脾”，木郁则土衰，故用白术、茯苓、甘草益气健脾以维护脾胃升降。

脾胃是气机升降之枢纽。李东垣善用人参、黄芪，旨在升发脾胃之气，取苦寒之芩、连以降阴火而助元气上升，以此来调节气机升降。《脾胃论》亦云：“盖阴火上冲……脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是升发之气不行，……惟当以辛甘温补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。陈勇鸣[14]正是从脾胃论治甲亢，他认为瘿瘤中消证应用甘温法辨证，可在补中益气汤的基础上加减。廖世煌[15]在治疗肝郁脾虚证时，亦是以太子参、黄芪、炙甘草等来增强培补中焦之力。

谢鸣[16]治疗甲亢亦重视脾胃功能，常在清降中佐以党参、白术、黄芪、甘草及姜、枣等，其法也不离“升降”。脾胃位于中焦，一升一降。脾胃强则能运药力升降，使药达病所；元气旺则能调阴阳升降，使机体复常。

《局方发挥》云：“气为阳宜降，血为阴宜升，一升一降，无有偏胜，是为平人。”气、血均宜行不宜止，宜顺不宜乱，即所谓“气血冲和，万病不生”。甲亢患者气血运行失于升降，应理气、化痰、活血以复其升降。许芝银[17]认为气机郁滞，气、痰、瘀交结颈前者，应选用理气破瘀化痰药如郁金、青皮、桃仁、红花、法半夏、茯苓、陈皮等消瘿散结。李赛美[18]常用玄参、牡蛎、浙贝母、猫爪草、山慈菇等化痰散结；丹参、莪术、三七等活血化瘀以增强疗效。二者均意在恢复气血升降。

朱章志[3]从“阳”论治甲亢，认为甲亢发病归因于阳气运行异常，分“阳运不及”和“阳运太过”，治疗上以“温运”为总纲，对于甲亢之“郁”，上出以“温达”，调阳气之左升；对于甲亢之“浮”，下入以“温敛”，重阳气之右降。亦是从升降论治甲亢。

3 病案实录

王某，女，38岁，2017年2月16日初诊：诉颈部胀满不适1月余。患者颈前肿大，皮色、皮温正常，轻微压痛，偶有吞咽困难，无饮水呛咳，近来常出现心慌乏力，怕热伴有汗出，夜间鼾眠，晨起后觉咽中痰多，易咳；平素脾气急躁，头晕，口干，情绪抑郁时胸闷、善太息、颈部不适感明显；月经周期规律，量可，色暗，有血块；纳差反酸，眠浅易醒。夜尿频，大便质偏稀。舌红，苔薄黄，脉沉弦细。专科查体见：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，压痛，随吞咽动作上下运动。辅助检查：2016年9月21日(外院)甲功示：FT3：9.86pmol/L，FT4：24.13pmol/L，TSH:<0.050mIU/L。甲状腺彩超示:甲状腺弥漫性肿大。西医诊断：甲亢；中医诊断：瘿气(肝郁痰凝证)。肝本升发之脏，患者郁怒伤肝，肝气不舒。升而太过则头晕目胀，口干；郁而不升则胸闷胁痛，善太息。木郁乘土，则土失于升降，表现为纳差、胸闷反酸。肝脾升降失调，气机逆乱，气血不能正常升降，聚而成瘀成痰，结于颈部表现为甲状腺肿大。知其升降之因，理应升降之法，治疗上宜疏肝解郁，化痰散结以恢复脏腑及气血升降。

梁栋副主任医师拟方：当归9g，熟地18g，玄参12g，浙贝12g，陈皮12g，半夏9g，厚朴9g，苏叶9g，栀子9g，淡豆豉9g，远志9g，石菖蒲15g，桔梗12g，郁金9g，乌贼骨15g，14剂，水煎服，日1剂。栀子、郁金降肝疏肝同施；半夏、厚朴、陈皮化痰，又降胃气；祛痰之浙贝为降肺之品，《本草纲目拾遗》曰：“解毒利痰，开宣肺气，凡肺家夹风火有痰者宜此”。伍苏叶、桔梗、淡豆豉宣发肺气，调肺之升降以助痰化；石菖蒲、远志祛痰安神；解郁化痰的同时稍加滋补之品，当归、熟地、玄参补血滋阴兼清郁热，其中当归辛散走窜，又具疏达肝气之意，熟地偏下行，滋补肝肾，《本草正义》中述玄参“直走血分，而通血瘀”。研究显示，玄参在抗血小板聚集[19]及护肝、抗氧化[20]等方面有较明显的作用，因而具有活血而消散郁结的功效。本方疏肝之品虽不多，但宣肺可助肝疏，降胃以助痰化，痰化肝自疏。诸药共用，升中有降，散中有收。再配以甲巯咪唑片(Merck KGaA,批号：221719)5mg，日1次。2017年3月20日二诊：颈部症状明显缓解,偶有胸闷，纳可，眠稍差，大便正常。复查甲功示:FT3：8.52pmol/L，FT4：20.40pmol/L,TSH：<0.10mIU/L。前方去乌贼骨，加瓜蒌12g，7剂，调整甲巯咪唑片为2.5mg,继服。2017年4月26日三诊：服药平妥，前述症状明显缓解，纳眠可，二便调，甲状腺彩超示：甲状腺轻度肿大。复查甲功示:FT3：4.96pmol/L,FT4：16.4pmol/L,TSH：0.130mIU/L。前方继服14剂，配合口服西药甲巯咪唑片2.5mg，日1次，嘱患者调情志，平饮食，减少海产品的摄入，定期复查。后未继续随诊。

4 小结

升降失常为百病之纲领，生死之枢机，亦为甲亢的总病机。甲亢初起多为肝失升降，或肝气亢逆无所制而头晕目胀，眼球突出，舌指震颤；或肝气郁而升发不足，则胸闷胁痛，善太息。而“肝为五脏之贼”，人体一身之气有赖于肝气的升发、冲和、输布，随着病情发展，肝升降条达失常引发其他脏腑升降失调，继而表现为相应脏腑症状。脏腑升降逆乱无以通行全身气血，气血升降失和，不能正常循行其道，聚而成瘀滞、痰浊，凝结于局部表现为颈部肿大。所以从恢复气机升降、运化痰瘀入手是我们治疗甲亢的一个新思路。脏腑升降有序，气血调和，五脏安定，亢症安得生乎？笔者基于升降理论认识甲亢，从升降理论探究甲亢，正如《医学求是》云：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”。笔者认为运用升降理论指导治疗甲亢，切实可行，可供临床参考。

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UsingtheAscending-descendingTheorytoDiscussHyperthyroidism

LIANG Shuqing1WANG Fukai1LIU Meihong1LIANG Dong2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China; 2.Surgery Teaching and Research Section, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250013, China

Disturbance of ascending and descending is the platform of impediment,the difference between life and death,and the root of disease. Based on the ascending-descending theory, the disturbance is the total pathogenesis of hyperthyroidism. Disorder in zang-fu’s ascending and descending is the foundation, while the key is ascending and descending of yin and yang,qi and xue.So,the treatment of Hyperthyroidism is dependment on the ascending-descending theory.

Ascending-descending Theory; Hyperthyroidism; Zang-fu’s Ascending and Descending; Ascending and Descending of Yinyang-qixue

R226

A

1007-8517(2017)18-0044-04

2017-07-12 编辑：邓佳丽)

梁舒晴(1989-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医治疗乳腺及甲状腺疾病。E-mail:18264112515@163.com

梁栋(1974-)，男，汉族，博士研究生，副主任医师，研究方向为中医治疗乳腺及甲状腺疾病。E-mail:ldong74@126.com